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IL
DIABETE COME MALATTIA PSICOSOMATICA
ricerca
sull’acutizzarsi della sintomatologia diabetica in giovani pazienti
a
seguito di un evento stressante
di
Nunziata Calbi
Introduzione
Il
presente lavoro si compone di due parti: la prima ha come obbiettivo
quello di fornire un quadro generale della psicosomatica del IDDM (diabete
mellito insulino-dipendente), la seconda invece, è l’illustrazione di
una ricerca condotta per verificare l’esistenza di una correlazione fra
un evento stressante e l’acutizzarsi della sintomatologia diabetica.Il
lavoro si conclude con il commento dei risultati ottenuti ed una proposta
specifica per l’argomento.
1.
L’adolescente diabetico
L’adolescenza
è una tappa evolutiva che convoglia grandi cambiamenti e ristrutturazioni
e perciò è costellata da tensioni e squilibri, incertezze e confusioni.
L’adolescente è impegnato in un difficile processo di ridefinizione del
proprio sé, in cui si alternano, spesso, con manifestazioni
estremistiche, orientamenti e contenuti affettivi, vecchi e nuovi,
nell’ambito del tormentato passaggio dall’età infantile a quella
adulta.
Durante l’adolescenza gli inconvenienti e le difficoltà si moltiplicano
rispetto all’infanzia e il diabete viene accettato con difficoltà
sempre maggiore o addirittura respinto (Orsini M., Campea L.,1980).
Per la maggior parte dei ragazzi, l’adolescenza rappresenta un fase
positiva di trasformazione, anche se problematica. Per il giovane
diabetico, invece, questo momento così importante della vita, diventa
spesso causa di sconforto e di crisi: la sua malattia lo distoglie dal
raggiungimento di piccoli traguardi e lo costringe a verificare solo
alcuni aspetti del grande cambiamento che sta avvenendo in lui,
soprattutto relativamente alle modificazioni ormonali che verranno
considerate, più che altro, in relazione alla loro influenza metabolica (Bregani
P., 1984)
Far fronte e risolvere la cosiddetta crisi adolescenziale richiede un
notevole dispendio di energie psichiche, soprattutto quando allo scompenso
e all’ansia si aggiunge il carico costante di una malattia cronica come
il diabete, curabile, ma non guaribile, non invalidante o dolorosa, ma
limitante l’autonomia individuale a causa dei vincoli
dietetico-farmacologici quotidiani (Ravetto F., 1978).
Per il diabetico l’adolescenza è un periodo particolarmente difficile
perché vi sono reali limiti: la sensazione di disadattamento e inabilità
nel tollerare le differenze con i coetanei non diabetici, fino ad arrivare
ad una vera ribellione contro le esigenze del regime di cura, in quanto si
sente combattuto tra le esigenze della terapia e l’attività del gruppo
di coetanei al quale appartiene (Orsini M., Campea L.,1980).
L’adolescente considera il diabete una vera e propria menomazione perché
si trova ad essere schiavo del trattamento insulinico e del regime
dietetico. Gli sforzi per condurre una vita normale, inoltre, possono
essere frustrati dalla comparsa di disturbi che rendono necessario il
ricovero ospedaliero, dal non poter assumere determinati alimenti,
dall’impossibilità a comportarsi sempre come gli altri (Bargagna S.,
Tosi B., Calisti L., Crespin L., 1997).
Non solo l’equilibrio psicologico influenza in modo importante la qualità
del controllo del diabete, ma può essere proprio la stabilità
dell’equilibrio della malattia ad influenzare profondamente la
possibilità di un adattamento psicologico adeguato (ibidem).
L’adolescente soffre molto nel vedersi diverso dagli altri e
l’atteggiamento dell’ambiente può anche finire per aggravare le
reazioni del giovane, sia mostrandosi indifferente, sia aderendo
scrupolosamente alle regole del trattamento, sia reagendo in maniera
eccessivamente protettiva (ibidem).
Manciaux (cit. in “Diabete oggi e domani”, n.44, 1994)
parla, riferendosi alla particolare situazione che deve vivere il
diabetico, di “personalità diabetica”, e rileva che i ragazzi
diabetici presentano, in generale, una marcata emotività, un forte
turbamento, spesso sproporzionato alle cause che lo determinano,
un’instabilità emotiva, spesso accompagnata da un’immaturità
affettiva, che si traduce in un grande bisogno di protezione, in mancanza
di fiducia in se stessi e, infine, in una prolungata dipendenza nei
confronti di uno o di entrambi i genitori. Secondo Bleger (cit. in
“Diabete oggi e domani”, n.44, 1994) l’ansia è presente nella
maggior parte dei giovani diabetici, ansia che è accompagnata da una
costante inquietudine per il proprio avvenire e da frequenti tendenze
depressive; in casi simili un atteggiamento non adeguato da parte
dell’ambiente familiare può aggravare la condizione comportamentale del
giovane diabetico (Stramare I., Vergerio A., 1994).
Vi è la possibilità che l’adolescente adotti la regressione come
modalità per affrontare le angosce legate alla malattia. Favorendo
comportamenti infantili, essa incrementa la dipendenza, ed è molto
frequente in quei soggetti in cui il diabete ha avuto un’insorgenza
precoce, quando cioè, il ruolo della madre nella gestione della malattia
del figlio è centrale (Di Cagno L., Ravetto F., 1980). In questi casi la
condizione di malattia è accettata dall’adolescente nella misura in cui
è strumentale al mantenimento sia della dipendenza, veicolo di sicurezza
e protezione, sia degli stili di condotta collaudati. Può accadere che
l’adolescente accetti la malattia come un alibi per rimanere un bambino
bisognoso di cure esclusive. Quando si verificano tali situazioni, la
separazione dai genitori e la creazione di legami affettivi con i coetanei
di ambo i sessi vengono differite nel tempo o, talora procrastinate
all’infinito. Questi adolescenti difficilmente creano problemi
all’interno della famiglia o al medico che li ha in cura, ma appaiono
sempre bisognosi di sostegno e approvazione, anche in occasione di sintomi
lievi o banali della malattia. Questi giovani sono, inoltre, estremamente
rispettosi dei modelli e delle richieste degli adulti, contrariamente ai
loro coetanei, anche se, in apparenza, sembrano esprimere desideri di
emancipazione e autonomia (ibidem).
Talora, invece, si verificano reazioni di tipo opposizionistico, tipiche
dell’adolescenza, che portano a vivere la malattia come un ostacolo alla
conquista progressiva dell’autonomia e inducono ad un estremistico
rifiuto di tutto ciò che è prassi e modello degli adulti, compresa
l’osservanza delle prescrizioni terapeutiche (Orsini M., Campea L.,
1980).
Le manifestazioni fisiologiche dell’angoscia possono essere responsabili
dell’alterazione del metabolismo dei carboidrati e provocare un
ulteriore squilibrio metabolico (Simonds J., Goldstein D., Walker B.,
Rawlings S., 1981).
In ogni caso, a parte le molteplici sfumature, dalla dipendenza massiva,
ai comportamenti negativistici, l’esperienza degli adolescenti diabetici
ha come denominatore comune la depressione legata alla coscienza della
malattia, ai vissuti di inferiorità e inadeguatezza nei confronti dei
coetanei, delle aspettative genitoriali e del futuro (Rapetti A., 1989).
Qualora prevalga un atteggiamento autosvalutativo le relazioni sociali
possono essere estremamente condizionate, limitate e circoscritte.
L’adolescente diabetico è spesso più vulnerabile dei coetanei rispetto
a sentimenti di insicurezza e disistima, è facile preda del timore di
essere respinto dalle persone con cui vorrebbe relazionarsi, così
anticipa pessimisticamente l’eventuale rifiuto altrui, ricorrendo ad una
rigida chiusura difensiva oppure si avvicina al rapporto con provocatoria
ostilità (Ricci Bitti P.E., 1977).
Le reazioni verso la malattia possono, però, essere anche
equilibratamente adattive e appropriate. L’adolescente diabetico,
infatti, può reagire anche canalizzando le proprie risorse verso le
attività scolastiche, sportive o lavorative, impegnandosi, in tal modo,
per la propria affermazione e per il conseguimento del successo, oppure
per estendere la sua abitudine all’osservanza delle regole anche presso
i suoi coetanei, così da configurarsi ed emergere come leader e guida
morale del gruppo ( Rapetti A., 1989).
2.
Il diabete
Il
diabete è uno dei disturbi endocrini conosciuti da più tempo, fin
dall’epoca di medici come Avicenna, Galeno e Paracelso (Colarizi R.,
1990 ). La prime descrizione del diabete è di Areteo di Cappadocia, che
nel I secolo a.C., parlava “di un’affezione mirabile ma invero non
molto frequente nell’uomo per la quale la carne e le membra si
dissolvono nell’urina…la vita è breve, spiacevole, penosa, la sete è
insopportabile, la morte inevitabile” (Marchetti P., 1989).
Il diabete è una condizione morbosa, cronica, caratterizzata da una
carenza totale o parziale di insulina e associata a resistenza
all’azione insulinica da parte dei tessuti periferici, cioè la
difficoltà, da parte delle cellule, di utilizzare lo zucchero circolante
(Marchetti P., 1989; Colarizi R., 1990; Marchetti P., 1998).
L’inadeguata utilizzazione del glucosio, primo carburante delle cellule
e dei tessuti, ha, come conseguenza, un innalzamento della glicemia, dato
di fondo del diabete mellito (Marchetti P.,1989).
Esso è determinato geneticamente, favorito da fattori ambientali e
caratterizzato da alterazioni del metabolismo glicidico, lipidico e
proteico, causate da insufficienza della funzione dell’ insulina,
l’ormone pancreatico che ha come ruolo appunto quello di permettere
l’utilizzazione periferica del glucosio (Cahill G.F., 1985; Marchetti
P., 1989; Fajans S.S., 1990; Marchetti P., 1998).
Oggi il diabete non viene più ritenuto una malattia, un’ entità
singola, ma una sindrome, cioè un gruppo eterogeneo di sintomi che si
presenta in modi diversi in rapporto all’età dei soggetti colpiti e
alle cause che l’hanno scatenato (Colarizi R., et al., 1990).
Il diabete comprende varie forme cliniche, tutte accomunate dall’aumento
del glucosio nel sangue (iperglicemia). Questa eterogeneità implica
notevoli differenze fra i gruppi di pazienti, per quel che riguarda l’etiologia,
la patogenesi, la storia naturale e la risposta terapeutica (Fajans S.S.,
1990). La gran parte dei casi di diabete è compresa in due categorie
eziopatogenetiche: il diabete di tipo I, o insulino-dipendente (IDDM),
caratterizzato dalla totale o quasi totale carenza di insulina e che
richiede, fin dall’inizio, una terapia insulinica sostitutiva e il
diabete di tipo II, o non-insulino-dipendente (NIDDM) che è
caratterizzato da un’incostante produzione di insulina ed ha comunque
una ridotta azione a livello cellulare; è dovuto, da una parte, alla
resistenza dell’azione insulinica, e dall’altra ad una secrezione
compensatoria inadeguata di ormone, nel tentativo di superare la
resistenza (Greco A.V., Cardamone B., Virgilio S., 1998).
La diagnosi di diabete mellito conclamato, viene effettuata in seguito
alla rilevazione, in almeno due occasioni, di valori di glicemia superiori
a 140 mg/dl, a digiuno, oppure riscontrando, in qualunque momento della
giornata, ed in associazione ai sintomi caratteristici (poliuria,
polidipsia, polifagia, astenia, perdita di peso), glicemie superiori a 200
mg/dl (Iannello S., Belfiore F., 1991; Pagano P., 1997; Greco A.V.,
Cardamone B., Virgilio S., 1998; Marchetti P., 1998).
La moderna terapia del diabete ha una parte decisiva nell’allungamento
della durata probabile di vita per i diabetici. Benchè vi sia un accordo
sui principi del trattamento del diabete, solo raramente viene raggiunto
l’optimum terapeutico, consistente nell’impedire, per molti decenni,
la comparsa delle complicanze tardive e nel mantenere una completa
efficienza fisica. Ciò dipende, oltre che dall’ineluttabile decorso
della malattia, anche da un’insufficiente collaborazione da parte del
malato e da un’inadeguata educazione dello stesso da parte dei medici.
La terapia del diabete deve considerare il sesso, l’età, il peso
corporeo, la professione e i fattori individuali determinanti
l’espressione clinica del diabete, per cui è necessario adattare al
singolo caso la dieta, l’uso di antidiabetici orali, l’insulina e
l’attività muscolare (Petrides P., Weiss L., Loeffer G., Wieland O.H.,
1989).
La terapia del diabete si sostiene su tre cardini principali: dieta,
esercizio fisico e somministrazione di insulina(Lomabardo M., 1997).
La terapia insulinica è sempre indicata se la dieta, da sola, oppure
associata alla terapia con antidiabetici orali, non risulta efficace entro
un mese. Il trattamento insulinico ha lo scopo di ripristinare
livelli insulinici il più possibile vicini a quelli fisiologici, in
soggetti che sono praticamente insulino-privi. La grave deficienza di
insulina di questi soggetti è incompatibile con la sopravvivenza, per cui
la terapia insulinica si impone con urgenza fin dall’esordio della
malattia (Pisu E., 1997).
3.
Problemi psicologici legati all’esordio dell’IDDM
L’esordio
del diabete mellito insulino-dipendente (IDDM) determina un indubbio
trauma psicologico, la cui entità dipende soprattutto dall’età del
paziente. La comprensione delle cause della malattia, delle finalità
della terapia e del ruolo del medico variano, infatti, in relazione alla
fase di sviluppo cognitivo raggiunto (Pagano G., 1997).
I profondi cambiamenti nelle abitudini di vita (che l’IDDM comporta),
sono causa di un riesame del concetto di sé e delle proprie aspettative
di vita.
L’adolescente vive, l’esordio del diabete, come una grave limitazione
per le sue potenzialità e per il suo bisogno di indipendenza dalle figure
parentali; è per questo che i pazienti in età adolescenziale
manifestano frequentemente un atteggiamento di chiusura a e
ribellione nei confronti dell’équipe curante e dei genitori (Pagano et.
al., 1997).
Un ulteriore fattore responsabile del disagio emozionale è rappresentato
dalla famiglia, portata a sentirsi in colpa per la malattia e, spesso,
incapace di far fronte agli impegni della sua gestione. L’ansia dei
familiari si esprime con comportamenti iperprotettivi, rigidi, permissivi
o passivi, i quali possono alterare le dinamiche relazionali con il
paziente e influenzare in modo negativo il suo adattamento psicologico
alla malattia (Pagano G., 1997)
Soprattutto l’esordio della malattia può provocare, nel paziente e nei
suoi parenti : depressione e perdita dell’autostima, angoscia per la
salute attuale e futura, tendenza dall’isolamento nell’ambito sociale
e affettivo, dipendenza dai componenti dell’équipe medica. In assenza
di precedenti gravi problematiche psicologiche, la maggior parte dei
pazienti e delle famiglie, è in grado di affrontare, almeno in parte, il
trauma indotto dalla malattia (ibidem).
L’équipe curante ha un ruolo fondamentale nel contenimento dello stress
psicologico iniziale del paziente e della sua famiglia. L’intervento
deve essere orientato a fornire nozioni di base sulla eziopatogenesi della
malattia, a rassicurare il paziente e la famiglia sulla loro capacità di
affrontare adeguatamente la malattia, a garantire la disponibilità nelle
situazioni psico-sociali del nucleo familiare (Pagano G., 1997).
Negli ultimi anni si sta portando sempre più attenzione sul diabete
giovanile insulino-dipendente. Tale interesse ha come fine quello di
aumentare le probabilità di predire con largo anticipo la malattia e
neutralizzare il suo meccanismo autoimmune (l’organismo che reagisce
contro se stesso) (Sandrelli G., 1992).
Nell’attesa di conseguire questi risultati, affinchè il controllo del
diabete sia il più efficace possibile, si moltiplicano le iniziative per
insegnare ai diabetici, e ai loro familiari, l’autogestione della
malattia. Saper gestire la malattia significa poter frequentare
regolarmente la scuola, trovare un lavoro, svolgere attività normali
nel tempo libero. Proprio per questo, negli ultimi anni,
l’approccio al diabete giovanile si è profondamente modificato,
rovesciando quello che era il ruolo tradizionale del medico specialista:
prima curava e basta, ora, invece, insegna la cura al malato, diventando
il supervisore. I pazienti, infatti, devono imparare a tenere sotto
controllo, giorno per giorno, i livelli di glicemia nel sangue, a
modificare opportunamente la terapia insulinica, a seguire la dieta più
adeguata (ibidem).
4.
LO STRESS
Il
concetto di stress è stato, negli ultimi decenni, al centro
dell’attenzione di molti ricercatori, sia nel campo della psichiatria,
sia in quello della psicosomatica (Levi L., 1974; Pancheri P. et al.,
1980; Selye H., 1980; Pancheri P., 1984; Lazarus R.S., Folkman S., 1984;
Fisher A.S., Reason J., 1988).
Lo
stress può essere considerato come una reazione emozionale, intensa,
messa in moto da stimoli esterni e in grado di provocare risposte
fisiologiche e psicologiche di natura adattiva. Se gli sforzi del soggetto
falliscono perché lo stress supera le capacità di risposta,
l’individuo è sottoposto ad una vulnerabilità nei confronti della
malattia psichica, di quella somatica o di entrambe (Galimberti U., 1994).
4.1
Lo stress come integrazione psicobiologica
L’evoluzione
del concetto di stress ha portato a considerare lo stress come una
risposta dell’organismo a vari stimoli, conseguente ad un’attivazione
emozionale mediata dal sistema cognitivo dell’individuo (Pancheri P.,
1980).
Pur nella sua evoluzione e nel suo arricchimento, il concetto di stress ha
mantenuto il suo significato di reazione adattiva e fondamentalmente utile
alla vita che può, tuttavia indurre, in circostanze sfavorevoli, i
precursori della malattia (ibidem).
Per comprendere meglio le caratteristiche e soprattutto le possibili
varianti di tale integrazione biologico-comportamentale, Pancheri,
partendo dal modello di Bahnson, ha proposto un modello interpretativo
della reazione di stress e dell’equilibrio biologico-comportamentale (Pancheri
P., 1978). Tale modello è fondato sul presupposto che in condizioni
naturali esista una sorta di “bilanciamento” ottimale fra reazioni
comportamentali e reazioni biologiche nello stress (ibidem).
L’attivazione emozionale prodotta da stimoli stressanti è in grado di
produrre innanzitutto modificazioni a livello comportamentale, in
condizioni normali, finalizzate ad affrontare lo stimolo e a garantire la
sopravvivenza e l’adattamento dell’individuo (Pancheri P., 1980).
Contemporaneamente, l’attivazione emozionale, attraverso le vie
limbico-ipotalamiche, produce modificazioni a livello biologico, a carico
dei principali sistemi dell’organismo, in particolare a carico del
sistema muscolare scheletrico, del sistema neurovegetativo, del sistema
psiconeuroendocrino, del sistema immunitario (Pancheri P., 1982).Normalmente
le modificazioni comportamnetali e biologiche sono equilibrate. In alcuni
casi, tuttavia, esse possono essere sbilanciate e ciò può costituire un
fattore di rischio psicosomatico per lo sviluppo della malattia (Biondi
M., Pancheri P., 1992).
Numerosi dati sia sperimentali che clinici tendono a deporre per
l’esistenza di una bilancia tra espressioni comportamentali e biologiche
delle emozioni attivate nel corso della reazione di stress. Anche se la
reazione appare altamente pesonalizzata in ogni individuo, è possibile
identificare alcuni schemi preferenziali di risposta che, per stimolazioni
croniche o di particolare intensità, possono condurre ad un disturbo
psicosomatico (Pancheri P., 1984).
L’apparato cognitivo individuale può plasmare, modificare,
personalizzare o, addirittura, trasformare l’ attivazione emozionale (Pancheri
P., 1982). L’osservazione sperimentale, infatti, diomostra che
un’attivazione emozionale, con conseguente reazione di stress, può
venire indotta da tre grandi categorie di stimoli, correlati a finalità
adattive di sopravvivenza dell’individuo o della specie
(fig.1) (ibidem):
1)
Stimoli
correlati alla sopravvivenza individuale
2)
Stimoli
correlati alla sopravvivenza della specie
3)
Stimoli
correlati alla sopravvivenza del gruppo sociale
L’intervento
cognitivo va inteso come un filtro variabile in funzione del significato
adattivo dello stimolo (Pancheri P., 1984). Alla luce di tutte queste
considerazioni, l’originale concetto di stress può essere così
riformulato(Pancheri P., 1980):
a)
Lo
stress è una reazione che coinvolge tutti i sistemi biologici ed il
comportamento dell’organismo con precise finalità adattive per
garantire la sopravvivenza dell’individuo, del gruppo della specie. Come
tale esso è utile e necessario alla vita (Pancheri P., 1980; Pancheri P.,
1988. Lo stress è una reazione relativamente aspecifica. Essa, infatti,
si manifesta con modalità biologico-comportamentali in parte comuni ai
tre grandi parametri di sopravvivenza, ed in parte specifiche per ognuno
di essi. Inoltre, nell’ambito di ogni programma, il rapporto
stressor-risposta è condizionato dalla mediazione cognitiva individuale.
La mediazione cognitiva è maggiore quando il rapporto stressor-programma
di sopravvivenza è meno diretto, mentre è minore quando il rapporto
stressor-programma di sopravvivenza è più immediato (Pancheri P., 1980)
Lo stress è sempre una reazione biologica e comportamentale,
mediata dal S.N.C. L’equilibrio e l’integrazione tra i due aspetti
reattivi è condizione di soddisfacente adattamento e di scarso rischio
psicosomatico (Pancheri P., 1980; Pancheri P., 1984).
L’osservazione
sistematica dell’ uomo sottoposto a stressors emozionali di varia natura
in condizioni di valutazione polifattoriale della risposta, ha messo in
rilievo come il livello di aspecificità della risposta possa variare in
rapporto alla qualità e alla intensità stressante dello stimolo (Pancheri
P., 1984). Essa, infatti, può variare da un massimo di aspecificità per
attivazioni emozionali violente ed intense, ad un minimo in condizioni di
stress emozionale più lieve ed a maggiore mediazione cognitiva (Pancheri
P., 1984)
4.2
Stress e sistema neuroendocrino
Lo
studio del rapporto fra stress e sistema endocrino è una delle aree più
attive della psiconeuroendocrinologia, un campo di studi totalmente nuovo,
sorto intorno agli anni Settanta (Pancheri P., 1984; Biondi M., Brunetti
G., 1988).
Numerose
ricerche hanno dimostrato che l’equilibrio del sistema endocrino è
sensibile a situazioni e stimoli emozionali stressanti. Molti di questi
studi sono stati condotti fra il Settanta e l’Ottanta negli Stati Uniti
da Mason e coll. (1975), in Svezia da Levi (1972) e Frankenhaeuser (1980),
e in Italia da Pancheri e la sua équipe (Pancheri P.1972; Pancheri et al.,
1982; Pancheri P., 1984).
Le modificazioni endocrine conseguenti ad una situazione di stress si
realizzano attraverso quattro tappe:
1)
Stress
potenziale e sua elaborazione cognitiva (stimolo minaccioso);
2)
Sviluppo
di una risposta emotiva e cambiamenti nella scarica dei neuroni limbici;
3)
Modificazioni
dell’influenza dei neurotrasmettitori a livello dei neuroni peptidergici
dell’ipotalamo;
4)
Modificazioni
del release endocrino ipofisiario e fisiologiche modificazioni negli
organi bersaglio endocrini (Cazzullo C.L., 1993).
5
Considerazioni generali sulla psicosomatica
Il
termine “psicosomatico” deriva dalle parole greche psiche
e soma, intendendo, per psiche,
l’anima, lo spirito o, in un’accezione più recente, il comportamento,
e per soma, invece, l’organismo dal punto di vista fisico, il corpo. Il
termine psicosomatico indica, quindi, i rapporti fra processi psicologici
o comportamento, da un lato, e le strutture fisico-organiche, dall’altro
(Lachman S.J., 1977)
La medicina psicosomatica sottolinea l’unità fra mente e corpo e
l’interazione fra essi. In generale l’assunto è che i fattori
psicologici sono importanti nella patogenesi di tutte le malattie, anche
se è ancora oggetto di discussione se il loro ruolo è soprattutto,
nell’ambito della progressione, dell’aggravamento o
dell’esacerbazione della malattia o in quello della predisposizione o
reazione alla malattia (Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A., 1997).Studi
condotti dall’O.M.S., dalla European Foundation for the Improvement of
Working and Living Conditions, dal Committee on Medical and Public Health
Research della Commissione delle Comunità Europee e da Enti Nazionali di
Ricerca (come il Niosh in USA ed il National Board for Occupational Safety
and Health in Svezia), sottolinenano come gli stati di malessere e di
disturbo psicofisico, così come i sintomi prepatologici e patologici,
connessi a situazioni di stress, tendano ad aumentare in modo rapido e
risultino ormai una delle cause principali di caduta dell’efficienza
psicofisica e di malattia (Cazzullo C.L., 1993).
La vita quotidiana è scandita da continui cambiamenti che investono non
solo i piccoli eventi, ma anche gli avvenimenti importanti e per i quali
è necessaria una completa riorganizzazione; tale riorganizzazione è resa
possibile dal continuo sforzo di adattamento dell’uomo al suo ambiente
psicosociale e dal suo continuo plasmarsi psicobiologico al mondo
circostante. I mutamenti funzionali indotti dagli eventi e dalla necessità
di riadattamento a livello del sistema neurovegetativo, neuroendocrino ed
immunitario, possono, in alcune circostanze, creare le condizioni
predisponenti l’insorgenza della malattia somatica (Pancheri P., 1980).
Talvolta ciò è provocato da un accumulo di eventi particolarmente
stressanti in un breve periodo di tempo, ma più spesso i precursori della
malattia vengono indotti dall’incapacità dell’individuo di gestire in
modo adeguato la sequenza di reazioni emozionali prodotte dall’evento
(Levi L., 1968).
L’interesse della medicina psicosomatica al problema dello stress, è
legittimato dal ricco corteo di feomeni somatici che, soggettivamente, si
accompagnano alla reazione stressante (Antonelli F., Shanon J., 1981).
La nozione di stress è essenziale per comprendere la patogenesi di molte
malattie somatiche, dove entrano in gioco concause di natura emozionale. A
livello fisiologico, uno stimolo stressante, se protratto nel tempo, può
essere causa di: aumentata attività motoria, aumento della frequenza
cardiaca, della pressione arteriosa, della temperatura, modificazioni del
circolo, dispnea (difficoltà respiratorie), midriasi (dilatazione della
pupilla), modificazioni della resistenza cutanea alla corrente galvanica,
risposta pilomotoria, variazioni della secrezione salivare, variazione
della motilita gastrointestinale, riduzione delle secrezioni gastriche,
aumento della diuresi, aumento del glucosio e della noradrenalina nel
sangue, variazioni del ECG, riduzione e disturbo del sonno. Molte di
queste manifestazioni costituiscono la risposta somatica agli stimoli
emotivi, e possono cronicizzarsi se lo
stimolo perdura (Antonelli F., Shanon J., 1981).
Gli stimoli psicosociali, quindi, incidono sul programma psicobiologico
dell’individuo, provocando, così, tramite le diverse alterazioni
a carico di organi e funzioni, i precursori della malattia (Levi L.,
1972). Una volta che l’individuo è entrarato nell’area di rischio
psicosomatico ammalerà quell’organo o sistema che, per debolezza
genetica, precedenti malattie, condizioni di sovraccarico funzionale
cronico, è predisposto a reagire in modo più debole di fronte a fattori
di tipo scatenante, per cui i determinanti emozionali delle malattie
somatiche, giocano il ruolo di concause che vanno viste nel quadro globale
di tutti gli altri determinanti di tipo biologico-somatico classico (Pancheri
P., 1986).In determinate condizioni, la reazione di stress può perdere il
suo significato funzionale di natura adattiva, e rappresentare una
possibile fonte di rischio per la salute, sia somatica sia mentale (Biondi
M., 1979).
Numerose ricerche finora condotte hanno permesso di delineare precisamente
che le caratteristiche dell’innesco della reazione di stress
rappresentano un fattore di rischio per l’organismo (Biondi M., Pancheri
P., 1992).
Lo stress “ottimale” è rappresentato da condizioni di attivazione e
disattivazione rapida, con una reazione di stress articolata in risposte
biologiche e comportamentali sincrone e integrate fra loro. Nella reazione
ottimale di stress, l’attivazione dei sistemi biologici coinvolti, come
quella delle risposte sul piano comportamentale, è di intensità
variabile da caso a caso, solo di rado raggiunge livelli eccessivi ed è,
in ogni caso, limitata nel tempo (Biondi M. et al., 1992).
Le deviazioni dalle caratteristiche ideali
di questa condizione ottimale di stress sono di vario tipo e sono
determinanti nell’insorgenza di malattia, in seguito all’evento
stressante. (Biondi M., Pancheri P., et al., 1992)
Per quanto riguarda i meccanismi fisiologici relativi all’insorgenza
delle malattie su base somatica, è necessario sottolineare che non sono
gli eventi esistenziali in sé a favorire la patologia somatica, ma il
modo di viverli e di reagire ad essi. Quando un evento è vissuto come
“pericolo” dall’individuo, si mettono in moto una serie di reazioni
finalizzate alla difesa dell’organismo, fra le quali la prima e più
sollecita è quella del Sistema Nervoso Autonomo: Sistema simpatico e
parasimpatico collaborano per preparare l’organismo ad affrontare
l’evento stressante (Levi L., 1967). A ciò segue un aumento di
adrenalina da parte delle ghiandole surrenali (stimolate dal sistema
nervoso simpatico). La maggior produzione di adrenalina, unita agli
impulsi dell’ipotalamo, stimola il coinvolgimento dell’ipofisi e degli
ormoni da essa prodotti, regolando, così, le difese somatiche e
l’adattamento (Antonelli F., Shanon J., 1981). Nel caso di stress
mentale gli impulsi sono trasmessi all’ipotalamo da parte della
corteccia cerebrale (Levi l., 1968). L’ipotalamo regola non solo il
sistema nervoso autonomo, ma anche l’ipofisi: il lobo posteriore
mediante le terminazioni nervose e quello anteriore, invece, attraverso le
secrezioni ipotalamiche. L’aumentata stimolazione del simpatico, quindi,
è responsabile di una maggior secrezione di adrenalina che è, a sua
volta, responsabile dell’attivazione ipofisiaria (Antonelli F., et al.,
1981). Questo meccanismo produce un radicale riassetto dei processi
organici, molto simile a quello che si crea quando gli stressanti sono
fisici (Levi L., 1968). L’organismo reagisce allo stesso modo al
pericolo reale e al ricordo o alla minaccia di pericolo o, ancora, a cose
accadute al tempo stesso del pericolo e che, di conseguenza, sono
associate al pericolo nel quadro della reazione dell’individuo (Wolff
H.G., 1953). A tutto ciò il corpo risponde con un unico piano generale di
“difesa”, piano che si rivela efficace fin quando il pericolo è
reale, ma diventa superfluo nel caso di ricordo del pericolo o di
situazioni soltanto associate al pericolo. Questo adattamento inadeguato
dell’organismo ai fattori stressanti può essere nocivo, per cui il
reale pericolo non è più nell’evento in sé, ma nell’inadeguato
meccanismo di difesa (Levi L., 1966). La “scelta” biologica o
comportamentale può essere una caratteristica di base della personalità
del soggetto, in parte determinata geneticamente, in parte appresa.
L’apparato cognitivo del soggetto, proprio perché caratteristico della
personalità, gioca un ruolo rilevante in questa scelta (Pancheri P.,
1978; Pancheri P., Benaissa C., 1977).
L’azione stressante particolarmente intensa o protratta produce
alterazioni anatomiche e/o funzionali di un determinato organo bersaglio (Pinkus
L., 1989). Tale alterazione si produce per diverse ragioni, fra le quali
le più frequenti e note, riguardano un’attivazione funzionale eccessiva
o, al contrario, insufficiente e inadeguata, l’abbassamento delle difese
immunitarie, e quell’insieme di condizioni che dipendono prevalentemente
da fattori neuroendocrini e metabolici (Antonelli F., Shannon J., 1981).
L’individuo, quindi, reagisce agli stimoli psicosociali con
modificazioni dell’omeostasi fisiologica interna a livello del sistema
nervoso autonomo, del sistema endocrino, del sistema immunitario, oltre
che con reazioni di tipo comportamentale (Pancheri P., 1980). Si
determinano, così, per quanto riguarda i rapporti fra stress e
psicosomatica, quei quadri clinici che, in forma diversa vengono
influenzati in modo notevole dalle reazioni di stress, quali sono le
diverse patologie di tipo gastrointestinale, le cardiopatie ischemiche e
coronariche, disturbi del sonno e dell’alimentazione (Pancheri P.,
1982).
5.1
Disturbi psicosomatici di tipo endocrino: il diabete mellito
A
partire dagli anni Quaranta che si è dato inizio ad
un approccio scientifico e uno studio sistematico sul rapporto fra
reazioni emozionali e malattie soamtiche. Da allora ad oggi si è andata
accumulando una notevole mole di dati clinico-sperimentali che hanno
provato, con chiarezza sempre maggiore, che condizioni di stress
esistenziale, legate sia al verificarsi di particolari avvenimenti della
vita, sia alla presenza di situazioni cronicamente stressanti, possono
favorire l’insorgenza di malattie somatiche (Pancheri P., 1984; Pancheri
P., Biondi M., 1987; Biondi M., 1988).
L’evoluzione cronologica dei rapporti fra malattie mentali e turbe
glicidiche vede il suo esordio nelle osservazioni di Monneret e Fleuri,
nel 1839 (anche se già Willis, nel 1674, aveva notato la presenza di
zucchero nelle urine di alcuni malati mentali), osservazioni, queste, che
suscitarono non pochi contributi (Gamma G., Signorato U., 1962).
Contemporaneamente, ad opera di Senator, sorge un orientamento volto
a valorizzare l’influenza delle emozioni sull’inizio e sul
decorso del diabete (Senator H., 1880).
L’intuizione e la dimostrazione clinica di un rapporto tra emozioni ed
inizio e decorso del diabete, presenti nelle precedenti acquisizioni,
trovano, nella scoperta della glicosuria adrenalinica, nel 1901 ad opera
di Blum, l’integrazione ideale (Zoja L., 1947). Ma sarà solo
successivamente, con le acquisizioni di Houssay e Biasotti (1929), Young
(1937), Houssay, Foglia, Smyth, Rietti, Houssay (1942), Ingle, Li, Evans,
(1946), Sutherland, De Duve (1948) e Campbell (1949) che verrà precisato
il ruolo ipofisiario, tiroideo e pancreatico nel metabolismo glicidico,
apportando, così, nuove interpretazioni dei rapporti fra psiche e diabete
mellito. Tali concettualizzazioni troveranno espressione convincente
nell’opera di Selye, dapprima, e nei contributi di Himwich, Hoff,
Maranon e Pende successivamente (Maranon G., 1939; Pende N., 1949; Selye
H., 1955; Hoff H., 1958; Saval-Vidal F., 1959).
Il
Diabete mellito è un disturbo del metabolismo il cui esordio improvviso
è spesso associato a stress emotivi che alterano l’equilibrio
omeostatico in pazienti predisposti (Kaplan H., Sadock B.J., Grabb J.A.,
1997).
Il
livello di zucchero nel sangue, il cuore, cioè, di tutta la patologia
diabetica, è spesso implicato nelle situazioni emozionali, ed
un’eccessiva secrezione di adrenalina tende a rialzarlo (Lachman S.J.,
1977).
Oggi fra i fattori eziopatogenetici morbosi, viene considerato anche
quello psicoemotivo, ponendo sullo stesso piano stress fisici e
psicoemotivi (Bossi L., Bruni B., 1964). Vallance-Owen J. ritiene lo
stress mentale, al pari di altre condizioni scatenanti, come responsabile,
attraverso l’intervento del sistema ipofiso-surrenale, dell’aumentato
antagonismo all’insulina, cioè la caratteristica primaria del diabete (Vallance-Owen
J., 1962).Il punto di vista psicosomatico, avvalendosi della descrizione
di casi clinici riportati da Camelin et al., da Vignon, da Von Weizsacker
e da Baquet e da Faelli che descrive perfino un caso di diabete ad
insorgenza acuta in seguito ad un sogno pauroso, concentra la sua
attenzione non solo e non tanto sugli aspetti emotivi in se, quanto sulla
reazione individuale ad essi (Vignon J., 1940; Von Weizsacker V., 1947;
Camelin A. et al., 1949; Faelli C., 1954; Grossi-Bianchi M.L., 1958;
Slawson P.F. et al., 1963).
Menninger W.C., infatti, ha l’opportunità di osservare, in molti
diabetici, il protarsi di situazioni emotivamente ansiogene,
precedentemente alla malattia, mentre Bruch H. e Hewlett E., nel 1947,
descrivono, in alcuni bambini, l’esordio del diabete come
coincidente ad una perturbazione nei legami familiari (Menninger W.C.,
1935; Bruch H., Hewlett E., 1947).
Sembra utile sottolineare che i diabetici riferiscono l’inizio dei loro
disturbi a dispiaceri o ad emozioni, in misura sicuramente maggiore di
quanto fanno soggetti affetti da altre patologie croniche (Bossi L., Bruni
B., 1964).
Studi più recenti hanno dimostrato che nella vita di pazienti diabetici
vi sono state delle importanti perdite familiari precedenti la diagnosi
della malattia (Stein S.P., Charles E., 1971; Robinson N., Fuller J.H.,
1985).
Probabilmente un meccanismo di sviluppo del diabete consiste nella
ripetuta esposizione alle situazioni emozionali la cui risposta emotiva
include l’attivazione autonomica delle surrenali con liberazione di
adrenalina e conseguente azione sul fegato per interrompere la formazione
del glicogeno ed esaurire la normale scorta di carboidrati (Lachmann S.J.,
1977).
Sebbene la possibilità di una rottura, per effetto di stress emotivi
acuti o cronici, dell’equilibrio omeostatico presente nell’organismo,
fino a giungere ad un diabete permanente, possa essere una questione
controversa, sicuramente non lo è nel caso di soggetti in cui è già
presente un’alterazione dell’equilibrio glicidico causato da carenza
della funzione insulinica (Lunedei A., 1961; Bossi L., Bruni B., 1964).
Negli ultimi anni, infatti, vi sono stati numerosi studi circa il ruolo
del sistema nervoso autonomo nella patofisiologia del diabete (Guillemin
R., 1978; Van Loon G.R., Appel N., 1981; Woods S.C., Smith P.H., Porte D.,
1981; Feldberg W., Pike D.A., Stubbs W.A., 1985; Surwit R.S., Feinglos
M.N., 1988; Berne C., Fagius J., Niklasson F., 1989; Bjorntorp P., 1991;
Kaufman L.N., Peterson M.M., Smith S.M., 1991).
L’intervento diretto dei fattori psicoemotivi nell’aggravamento e
nello scompenso del diabete è documentato dalle modificazioni metaboliche
osservate, in rigorose condizioni sperimentali, da Hinkle, Wolf e Daniels,
in diabetici sottoposti a situazioni emotive stressanti a tipo minaccia, e
da Mirsky, in diabetici in corso di ipnosi e durante intervista
psichiatrica (su argomenti inducenti ansia, scoraggiamento e sfiducia) (Daniels
G.E., 1948; Mirsky I.A., 1948; Hinkle L.E., et al., 1951; Hinkle L.E.,
Evans F.M., et al., 1951; Hinle L.E., et al., 1952; Hinkle L.E., 1956;
Wolf S., 1961).
Tutto ciò è vero soprattutto in caso di giovani diabetici, in quanto si
trovano in condizioni di continuo adattamento del sistema neuroendocrino
alle fasi successive dell’accrescimento il che li porta ad essere
particolarmente sensibili alle ripercussioni metaboliche dei vari stimoli
ambientali (Faelli C., 1961).
In letteratura sono citati casi che mostrano un rapporto temporale fra un
trauma psichico e l’insorgenza del diabete, Danowski, per esempio,
afferma che lo stress intensifica un diabete mellito preesistente e già
diagnosticato, porta al riconoscimento clinico di un diabete latente e può
convertire un prediabete in diabete conclamato (Danowski T.S., 1963).
In un’indagine condotta da Bossi L. e Bruni B., durante gli anni
1963-64, presso Ospedali e Consultori è stato possibile rilevare
l’importanza delle alterazioni emotive quali fattori di labilità nel
decorso del diabete, soprattutto in direzione di iperglicemia. Solitamente
si è rilevata la temporaneità delle perturbazioni metaboliche in
rapporto alla durata dello stimolo emotivo e alla possibilità di una
correzione dello stesso (Bossi L., Bruni B., 1964).
E’stato dimostrato anche che eventi stressanti concernenti la vita
quotidiana possono direttamente influenzare il controllo metabolico
attraverso processi neuroendocrini in grado di influenzare il livello di
glucosio ematico (Barglow P., Berndt D.J., Burns W.J., Hatcher R., 1986;
Cox D.J., Gonder-Frederick L., 1992; Beardsley G., Goldstein M.G., 1993).Il
risultato di una ricerca di Goldston, Kovacs, Obrosky e Iyengar dimostra
come vi sia una forte relazione fra eventi di vita non desiderati e
andamento della malattia (Goldston D.B., Kovacs M., Obrosky S., Iyengar
S., 1995). Alcune indagini hanno riscontrato una correlazione fra eventi
stressanti e un cattivo controllo glicemico in pazienti affetti da IDDM (Schade
D.S., Eaton R.P., Standefer J., 1978; Schade D.S., Eaton R.P., 1980;
Niemcryk S.J., Jenkins C.D., Rose R.M., Hurst M.W., 1987; Lee D.J.,
Niemcryk S.J., Jenkins C.D., 1989).La letteratura esaminata dimostra
comunque che lo stress ha un ruolo prevalente nelle complicanze della
patologia diabetica. Tali contraddizioni sono attribuibili anche ai
differenti tipi di stressors utillizzati nell’ambito dei diversi
esperimenti (Surwith R.S., Schneider M.S., 1993)
6.
Ipotesi di lavoro e scopo dell’indagine
Sulla
base della letteratura esaminata è stato possibile rilevare che
condizioni di stress esistenziale possono favorire l’insorgenza di
malattie somatiche (Pancheri P., 1984; Pancheri P., Biondi M., 1987;
Biondi M., 1988, Daniels G.E., 1948; Mirsky I.A., 1948; Hinklr L.E., 1951;
Hinkle L.E. et al., 1952; Hinkle L.E., 1956; Wolf S., 1961; Faelli C.,
1961; Surwit R.S., Scovern A.W., Feinglos M.N., 1982; Cox D.J.,
Gonder-Frederick D.L., 1992; Fisher E.B., Delamater A.M., Bartelson A.D.,
Kirkley B.G., 1992; Beardsley G., Goldstein M.G., 1993).
Già Monneret e Fleuri, nel 1839, avevano osservato la correlazione fra
alterazioni glicidiche e turbe mentali, ma fu solo con gli studi di
Houssay e Biasotti (1929), Young (1937), Houssay, Foglia, Smyth, Rietti,
Houssay (1942), Ingle, Li, Evans (1946), Sutherland, De Duve (1948) e
Campbell (1949), che verrà precisato il ruolo ipofisiario, tiroideo e
pancreatico nel metabolismo glicidico, apportando, così nuove
interpretazioni dei rapporti fra psiche e diabete mellito.
Negli ultimi anni vi sono stati numerosi studi che hanno analizzato il
ruolo degli stimoli psicosociali nelle complicanze della patologia
diabetica (Surwit R.S., Scovern A.W., Feinglos M.N., 1982; Surwit R.S.,
Feinglos M.N., Scovern A.W., 1983; Cox D.J., Gonder-Frederick D.L., 1992;
Fisher E.B., Delamater A.M., Bartelson A.D., Kirkley B.G., 1992; Beardsley
G., Goldstein M.G., 1993).
Mirsky, nel 1948, rilevò, in rigorose condizioni sperimentali,
considerevoli modificazioni metaboliche in diabeteci sottoposti ad un
colloquio su argomenti inducenti ansia, scoraggiamento, sfiducia (Mirsky
I.A., 1948).
Alcuni anni più tardi, nel 1961, Faelli constatò che tale reazione è
intensificata nei giovani diabetici, in quanto le fasi
dell’accrescimento li sottopongono a continue fluttuazioni
dell’assetto neuroendocrino, per cui sono particolarmente sensibili agli
stimoli ambientali (Faelli C., 1961).
Sulla base di tali studi è possibile affermare che la manifestazione di
un diabete latente in diabete conclamato e le complicanze dello stesso,
sono legate sia a fattori di tipo organico, sia a fattori di tipo
psicologico, che si influenzano reciprocamente.
L’ipotesi di questo lavoro è, quindi,
proprio quella di verificare la suscettibilità fisiologica di un
campione di giovani diabetici ad un colloquio stressante, così da
dimostrare un’alterazione di variabili fisiologiche quali i livelli di
glicemia nel sangue, la Pressione Arteriosa (PA), la Frequenza Cardiaca (FC),
la Frequenza Respiratoria (FR), e da confermare, così, la correlazione
fra le stesse e quelle psicologiche.
Scopo della presente indagine è quello di alterare parametri di tipo
fisiologico (PA, FC, FR, livelli di glicemia) e psicologico (livello di
ansia), sottoponendo un campione di adolescenti diabetici (gruppo
sperimentale o GS) ad un
colloquio stressante, e confrontando i risultati da esso riportati, con
quelli ottenuti da un campione di giovani ad esso equivalente, ma
costituito da soggetti non diabetici (gruppo
di controllo o GC). Tale
colloquio è preceduto da un colloquio d’indagine, teso ad individuare
le aree in cui i soggetti della ricerca presentano una maggior
vulnerabilità emotiva. Essendo, gli individui portatori di patologie
croniche, fortemente influenzati dal contesto in cui sono inseriti e dal
tipo di interazioni che stabiliscono, il colloquio sarà focalizzato
soprattutto su aree quali la
famiglia, l’amicizia, la coppia, il contesto scuola/lavoro, proprio al
fine di determinare il peso che tali relazioni, soprattutto se di tipo
disfunzionale, possono avere nell’insorgenza e nelle complicanze della
patologia, dando luogo ad una sorta di circolarietà, in cui il contesto
accentua il sintomo e il sintomo agisce sul contesto.
Nell’ambito di questa ricerca le variabili esaminate sono:
a)
Variabili
dipendenti:
·
Parametri
fisiologici: misura del livello di glicemia, rilevazione della Frequenza
Cardiaca (FC), rilevazione della Frequenza Respiratoria (FR), misura della
Pressione Arteriosa (PA);
·
Parametri
psicologici: rilevazione del livello di ansia di stato e di tratto.
b)
Variabile
indipendente:
·
la
condizione stressante, cioè il colloquio, al quale i soggetti sono
sottoposti al fine di ottenere delle alterazioni nei parametri fisiologici
e psicologici, che vengono osservati.
Diventa,
a questo punto, possibile formulare due ipotesi:
Ipotesi
nulla (H0):
gli effetti della variabile indipendente sono nulli (Areni A., Ercolani
A.P., Scalisi T.G., 1996); nel nostro caso l’essere sottoposti ad un
colloquio stressante non provocherà alcuna modifica nei parametri
misurati, per cui GS=GC;
Ipotesi
alternativa (H1):
la variabile indipendente produce effetti significativi (Ercolani A.P.,
Areni A., 1983; Cinanni V, Mirabella F., 1993) per cui il colloquio
stressante provocherà un’alterazione dei parametri fisiologici e
psicologici in questione.
6.1
Descrizione del campione
La
presente ricerca è stata condotta su due gruppi, costituiti entrambi da
30 soggetti.
Il primo, denominato gruppo
sperimentale (GS) è composto da giovani fra i 18 e i 29 anni (19
maschi e 11 femmine), affetti da diabete mellito insulino dipendente (IDDM).
Il secondo, cioè il gruppo di
controllo (GC) è, invece, costituito da un campione di giovani
volontari, di età compresa fra i 18 e i 28 anni (12 maschi e 18 femmine),
equivalente a quello sperimentale in tutto (provenienza sociale, livello
culturale, ecc.), eccetto che per la presenza della malattia.
6.2
Strumenti utilizzati
La
ricerca si propone di misurare parametri di tipo fisiologico e di tipo
biologico, al fine di rilevare alterazioni nelle misure effettuate prima e
dopo l’evento stressante.Per quanto riguarda l’indagine organica,
attraverso il glucometro digitale, sono stati rilevati i livelli di
glicemia nel sangue; per la misura della Frequenza Cardiaca (FC), è stato
utilizzato lo stetoscopio, per la Frequenza Respiratoria (FR) lo
spirometro ed, infine, per la Pressione Arteriosa (PA), lo
sfigmomanometro.
Per l’indagine psicologica ci siamo serviti di due test:
1.
STAI
(State-Trait Anxiety Inventory), nelle forme X1 e X2, per la misurazione
dell’ansia di stato e di tratto;
MMPI-R
(Minnesota Multifasic Personality Inventory, forma ridotta), per la
rilevazione dei tratti di personalità del soggetto.
3)
Il Colloquio stressante è lo
strumento tramite il quale è stato possibile indurre uno stato di stress
nei soggetti. Tale colloquio era preceduto da un colloquio di indagine
mirato a rilevare le aree in cui il soggetto si mostrava più vulnerabile.
Le aree di indagine erano:
_Malattia
_Famiglia
_Studio/lavoro
_Coppia/sesso
_Amici
(relazioni sociali)
Il colloquio di indagine ha permesso di rilevare le aree la cui
discussione poteva essere, per il soggetto, fonte di agitazione; in
seguito, il colloquio vero e proprio si è focalizzato maggiormente su
tali aree. Allo stress raggiunto da ogni soggetto, è stato attribuito un
punteggio per ognuna delle aree presenti (1= minimo stress; 5= massimo
stress).
6.3
Luogo e metodologia dell’indagine
L’indagine
si è svolta presso il Centro di Diabetologia dell’ospedale Civile di
Matera grazie alla gentile collaborazione del dott. Angelo Venezia, il
quale ha avuto l’autorizzazione necessaria da parte degli organi
competenti a sottoporre il campione alle diverse fasi della ricerca.
L’indagine è stata condotta in una stanza del Centro di Diabetologia
presso cui afferivano i pazienti e la stessa è stata utilizzata per i
soggetti del gruppo di controllo. Lo svolgimento della ricerca prevedeva
il susseguirsi di tre fasi, ed è avvenuto in rigorose condizioni per
evitare l’intervento di eventuali variabili di disturbo.Le tre fasi sono
state:
1.
La
Fase Baseline: consiste nella
somministrazione, ai soggetti, dello STAI nelle forme X1 e X2, per la
valutazione dell’ansia di stato e di tratto, e dell’ MMPI, per la
strutturazione del profilo di personalità. I soggetti sono stati
sottoposti, inoltre, alla rilevazione dei livelli di glicemia nel sangue,
della Frequenza Cardiaca (FC), della Frequenza Respiratoria (FR) e della
Pressione Arteriosa (PA). In tale fase i soggetti sono stati sottoposti
anche al coloquio di indagine al fine di scoprire le aree in cui,
più delle altre, presentavano vulnerabilità e per raccogliere il
maggior numero di informazioni sul soggetto stesso.
2.
La
Fase Sperimentale: si
è svolta “stressando” i soggetti tramite gli argomenti ai quali si
erano mostrati più sensibili durante
il colloquio di indagine, senza permettergli di sfogarsi, né mostrando
comprensione o empatia nei confronti delle loro problematiche. Il
colloquio ha avuto la durata di circa 40 minuti. Subito dopo il colloquio
sono stati rilevati nuovamente i parametri fisiologici (glicemia, FC, FR e
PA) ed è stato somministrato nuovamente il test STAI.
3.
La
Fase di recupero (verifica):
si è svolta dopo circa due ore dalla Fase Sperimentale e consisteva
nell’informare il soggetto del vero scopo della ricerca, mettendolo, così,
in condizione di superare lo stress. Tale comunicazione è stata seguita
da una nuova rilevazione dei parametri fisiologici e dell’ansia.
RISULTATI
E CONCLUSIONI
Interpretazioni
di dati e tabelle
Da
una prima analisi delle tabelle, si può rilevare che la maggior parte dei
soggetti diabetici ha un innalzamento della glicemia, rispetto a quella
basale, in seguito al colloquio stressante, mentre nel GC tale
innalzamento è assente o minimo. Nella fase di recupero la glicemia tende
a ritornare ai valori iniziali o, comunque, decresce rispetto a quella
della fase sperimentale.
Per quanto riguarda l’andamento di FC, FR e PA, vi sono risposte simili
nei due gruppi, con un innalzamento tra la Fase Baseline e la Fase
Sperimentale e un decremento fra la Fase Sperimentale e quella di
Recupero.
Sono presenti inoltre i punteggi relativi al colloquio stressante: i
soggetti hanno totalizzato da un minimo di 5 ad un massimo di 25.Il
colloquio di indagine ha permesso di rilevare le aree la cui discussione
poteva essere, per il soggetto, fonte di agitazione; in seguito, il
colloquio vero e proprio si è focalizzato maggiormente su tali aree. Allo
stress raggiunto da ogni soggetto, è stato attribuito un punteggio per
ognuna delle aree presenti (1= minimo stress; 5= massimo stress).
Le aree costituenti il colloquio stressante sono comuni per il GS e per il
GC, ad eccezione dell’area malattia, che, per quanto riguarda il GC, non
è il diabete, ma è relativa allo stato di salute presente e passato e
alle preoccupazioni per il futuro.
Malattia.
Per i diabetici la malattia rappresenta una forte fonte di stress,
soprattutto per quanto riguarda i risvolti relativi alla terapia (le
iniezioni di insulina) e all’osservanza delle prescrizioni mediche in
generale (controlli quotidiani di sangue e urine, dieta, attività fisica,
ricoveri ospedalieri). Le iniezioni di insulina diventano fonte di ansia
soprattutto in occasione dei pasti fuori casa, per la paura di essere
identificati come “malati, diversi”. Per quanto riguarda, invece, i
continui ricoveri, i day-hospital il problema è particolarmente sentito
solo per chi va ancora a scuola, per gli evidenti disagi che possono
essere causati da frequenti e prolungate assenze:
Famiglia.
E’ l’area, insieme alla malattia, in cui i soggetti mostrano di essere
maggiormente vulnerabili. Essendo il campione costituito da diabetici in
età giovanile, non può essere trascurato il ruolo delle dinamiche
familiari ai fini della costituzione di quei meccanismi che permettono
l’aggravarsi o il permanere di fattori legati alla malattia.
Il rapporto con la famiglia, soprattutto in vista
dell’emancipazione tipica di questa fase della crescita, può risultare
fortemente condizionato dalla presenza di una malattia cronica come il
diabete. I maggiori disagi sono riscontrabili, infatti, in concomitanza
con l’allontanamento momentaneo o permanente dalla famiglia:
L’atteggiamento
più frequentemente riscontrato è l’iperprotettività da parte dei
genitori, tanto maggiore quanto più bassa è l’età di insorgenza della
malattia: più la diagnosi è stata precoce durante l’infanzia, maggiori
sono le difficoltà, da parte dei genitori, ad accettare la crescita del
figlio, la sua emancipazione dal nucleo familiare.
Studio/lavoro:
rispetto a quest’area del colloquio il GS non ha presentato notevoli
differenze rispetto al GC. Le preoccupazioni individuali relative alla
conclusione di un ciclo di studi, alla ricerca della prima occupazione, o
a quella di un’occupazione stabile, sono comuni per i soggetti di
entrambi i gruppi.
Coppia/sesso.
Nel contesto delle relazioni affettive, la presenza della malattia ha un
notevole peso, soprattutto relativamente alla reazione del partner alla
notizia della malattia. La paura di essere considerati come diversi,
malati, è uno dei motivi che maggiormente frenano tale comunicazione:
La
paura della reazione del partner, se estremizzata, diventa anche motivo
del non lasciarsi andare a storie proprio per evitare di esporsi:
Amici/relazioni
sociali.
Il coinvolgimento emotivo dei soggetti, relativamente a quest’area, non
è prevalente, anche se in alcuni casi può rappresentare motivo di
preoccupazione e fonte di ansia:
Elaborazioni
statistiche
L’ultima
parte del lavoro riguarda la trasformazione dell’ipotesi di ricerca in
ipotesi statistica, cioè in ipotesi suscettibile di verifica
probabilistica, attraverso l’uso di test statistici.
Nella tabella n.3 sono riportati i risultati dell’analisi della varianza
condotta sulle variabili prese in esame per la presente ricerca.
L’analisi della varianza (ANOVA) è la tecnica usata per la stima della
significatività della differenza fra le medie di due o più gruppi di
soggetti distinti sulla base di due o più variabili.
Questa tecnica, suggerita da R.Fisher nel 1923, è quella maggiormente
utilizzata, perché applicabile ad un’infinita varietà di disegni di
ricerca.
Dopo aver calcolato le medie di GS e GC, relativamente alle diverse
variabili presenti nel disegno di ricerca, ci si accorge che esse sono più
o meno diverse fra loro. La diversità fra le medie dei gruppi, cioè la variabilità
tra i gruppi (between), può essere attribuita all’azione dello
sperimentatore, alle differenze individuali e all’errore casuale (per
esempio gli strumenti di misura utilizzati). Esiste anche una variabilità
dovuta alla variazione delle risposte dei soggetti all’interno di ogni
singolo gruppo, detta variabilità
entro i gruppi (within), dovuta al fatto che i soggetti all’interno
dello stesso gruppo non rispondono tutti allo stesso modo.
Quando non ci sono differenze significative fra le medie, ovvero il
trattamento non produce effetti, la variabilità fra i gruppi e quella
entro i gruppi devono essere molto simili, in quanto entrambe comprendono
soltanto la varianza d’errore; quando invece il trattamento ha prodotto
degli effetti, la variabilità tra i gruppi sarà maggiore di quella entro
i gruppi. E’possibile, in questo modo, rifiutare H0 e accettare H1: il
rapporto fra la varianza tra i gruppi e quella entro i gruppi deve essere
significativo, cioè il valore di F calcolato sulle varianze dei dati deve
essere superiore al valore critico di F fornito dalle tavole della
distribuzione campionaria, a parità di gradi di libertà (numero di
valori liberi di variare quando si calcola un test statistico) (Ecolani
A.P., Areni A., 1983; Areni A., Ercolani A., Scalisi T.G., 1996).
E'
possibile riscontrare, per quanto riguarda le variabili fisiologiche,
delle differenze significative fra GS e GC, in relazione ai valori della
glicemia (GLICEM1, GLICEM2 e GLICEM3), durante tutte e tre le fasi della
ricerca (baseline, sperimentale e recupero).
Anche per quanto riguarda la frequenza respiratoria, GS e GC, presentano
una differenza significativa, ma solo durante la fase sperimentale (FR2).
Gli altri parametri fisiologici non presentano differenze statisticamente
significative fra GS e GC, per cui il colloquio stressante, al quale
entrambi i gruppi sono stati sottoposti, ha provocato reazioni simili per
quanto riguarda la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca.
Per quanto riguarda la variabile “ansia” si sono ottenute differenze
significative in relazione all’ansia di stato, ma solo nella fase di
recupero (STAIX1_3). Rispetto all’ansia
di tratto è possibile riscontrare una differenza significativa nella fase
baseline (STAIX2_1) e in quella di recupero (STAIX2_3), ma non in quella
sperimentale (tab.3, fig.3, fig.4).
Sempre nella tabella n.3 abbiamo preso in considerazione la variabile
“colloquio stressante” e le 13 scale costituenti il MMPI.
La differenza relativa alle risposte riportate al colloquio stressante non
è statisticamente significativa, a causa del normale stato di agitazione
che presentano sia i Ss del Gs, sia i Ss del Gc, nell’affrontare
argomenti di particolare pregnanza personale. Significative invece le
differenze riportate in relazione alle scale F
(tendenza a dare un’immagine favorevole di sé),
D (depressione), HY (isteria),
PD (deviazione psicopatica), PA
(paranoia).
Dire che queste differenze sono
significative, significa che la differenza di
variabilità entro i gruppi e variabilità fra i gruppi non è
dovuta al caso.
Conclusioni
Dal
confronto fra i risultati ottenuti nella ricerca e l’ipotesi formulata
all’inizio dell’indagine, è possibile confermare quanto previsto: i
giovani diabetici, sottoposti a colloquio stressante, reagiscono
diversamente, a livello fisiologico e psicologico, rispetto ai loro
coetanei non affetti da una patologia cronica.
Possiamo, quindi accettare l’ipotesi alternativa (H1) e rifiutare
l’ipotesi nulla (H0): la variabile indipendente produce modificazioni
significative e di conseguenza delle differenze fra GS e GC.
La prima differenza significativa fra GS e GC è quella fra le medie della
variabile “glicemia”, fin dalla fase Baseline: GS=162,6667 e GC=87,1333;
nella fase Sperimentale, mentre il GS ha subito un aumento notevole dei
livelli glicemici (GLI2= 191,8333), il GC ha subito una lievissimo
incremento (GLI2=89,4667). I soggetti diabetici, in seguito al colloquio
stressante, reagiscono con bruschi sbalzi dei livelli di glicemia, mentre
i soggetti non diabetici hanno escursioni bassissime. Questa differenza può
trovare una spiegazione in quanto sostiene Pancheri: una volta che
l’individuo è entrato nell’area di rischio psicosomatico, ammalerà
quell’organo o sistema che, per debolezza genetica, malattie precedenti,
condizioni di sovraccarico funzionale cronico, è predisposto a reagire in
modo più debole di fronte a fattori di tipo scatenante (Pancheri P.,
1986).
Per quanto riguarda la fase di Recupero, il GS presenta un vistoso calo,
tanto che la media è addirittura inferiore
rispetto alla fase Baseline (GLI3= 156,1333), mentre nel GC, non si
ha lo stesso effetto: vi è comunque presente un decremento rispetto alla
fase Sperimentale, ma non vengono completamente ripristinati i valori
della fase Baseline (GLI3= 88,1667). E’ noto che in condizioni di
stress, nell’organismo, vi è un’iperproduzione di adrenalina e
noradrenalina, responsabili dell’aumento di glucagone il che porta alla
condizione di iperglicemia; quando lo stimolo stressante cessa, adrenalina
e noradrenalina vengono smaltite dal fegato e riassorbite attraverso
meccanismi enzimatici; si innescano, a questo punto, una serie di
meccanismi di feedback che agiscono a diversi livelli, dall’ipotalamo
agli organi effettori, e che hanno come obbiettivo quello di ripristinare
l’omeostasi glicemica. Nei pazienti diabetici, proprio a causa delle
alterazioni metaboliche, questi meccanismi non sono perfettamente
funzionanti e ciò causa le vistose differenze di recupero fra soggetti
diabetici sottoposti a stress ed analizzati dopo 2 ore, e soggetti non
diabetici sottoposti allo stesso iter (Alexander F., 1971). I soggetti del
nostro campione, inoltre, sono tutti adolescenti affetti da diabete
mellito insulino-dipendente e ciò spiega i rapidi tempi in cui i valori
della glicemia si riequilibriano, cioè la rapida ripresa dei livelli di
glicemia durante la fase di Recupero.
Le altre variabili fisiologiche, sia nel GS, sia nel GC, presentano il
tipico andamento “a campana”, cioè è possibile rilevare un
incremento nella fase Sperimentale, rispetto alla Baseline, ed un
successivo decremento nella fase di Recupero.
Benchè dall’ analisi della varianza non sia emersa alcuna differenza
significativa fra GS e GC, i livelli dell’ansia di stato risultano
essere superiori nel GS, sia nella fase Baseline (GS=38,8667; GC=36,2000),
sia in quella Sperimentale (GS=53,3000; GC=48,4000), sia, infine, in
quella di Recupero (GS=39,1667; GC=35,1333). Ciò è indice del fatto che
i soggetti diabetici si “agitano” maggiormente, rispetto ai loro
coetanei “sani”, nell’affrontare tematiche quali la malattia o il
rapporto con la famiglia, che rappresentano anche le aree in cui i
soggetti del GS hanno totalizzato i punteggi più alti.
Il diabete è una malattia che induce e comporta necessariamente un
particolare modo di vivere che, a partire dal momento della diagnosi, può
essere via via appreso, autogestito ed integrato nelle normali abitudini
di vita, ma rimane, in ogni caso, una “scelta obbligata”, una realtà
comunque vincolante e non facile da essere accettata e vissuta.
Da quanto abbiamo notato nel campione di giovani diabetici, la peculiare
situazione di cronicità, necessitante il rispetto di norme terapeutiche
imprescindibili e tali da rievocare continuamente il peso limitante della
malattia, determina inevitabilmente reazioni emotive che possono influire
in vario modo sull’andamento stesso del diabete.Per questi giovani,
l’obbiettivo più importante è costituito dal controllo metabolico,
inconsapevoli che un diabete scompensato, in un soggetto strettamente
controllato dal medico, è il sintomo che la malattia comporta grosse
tensioni. Lo scompenso metabolico può, cioè diventare il sintomo di un
cattivo rapporto con il diabete, con la famiglia che coopera a gestirlo, o
con la realtà sociale del paziente.In molti casi il giovane si sente
manipolato dalla sua malattia, dal medico, dalla famiglia, in quanto, dal
momento della diagnosi le sue regole di vita sono state dettate da altri e
non più decise ed attuate autonomamente.
I soggetti da noi analizzati erano accomunati dal medesimo fine: creare un
equilibrio fra se stessi e la malattia, senza considerare che ciò è
possibile solo iniziando ad accettare la malattia stessa, pena,
altrimenti, l’impossibilità di apprendere quelle condizioni che
permetterebbero loro di padroneggiarla.Da quest’analisi sono innegabili
le implicazioni di ordine psicologico comportate dal regime
dietetico-terapeutico, nonché l’evidenza con cui la condizione di
malattia viene ad influire sulla crescita del soggetto diabetico in età
evolutiva. Questi giovani convivono stabilmente con una patologia che
comporta numerose limitazioni al normale decorso delle loro esperienze di
crescita e di vita, influenzando inevitabilmente il loro sviluppo
affettivo, il loro modo di porsi di fronte a se stessi, di elaborare le
emozioni legate alla corporeità e di relazionarsi agli altri.
Nel diabete, quindi, il rapporto fra aspetti somatici, psichici e
sociali è particolarmente complesso: non solo le limitazioni connesse
alle condizioni di malattia possono incidere negativamente sullo sviluppo
psicologico del giovane diabetico, ma anche gli stati emotivi diventano
spesso determinanti nel favorire o peggiorare il decorso del diabete. In
questo ambito, quindi, giocano un ruolo di indubbia rilevanza anche gli
atteggiamenti e il contesto di relazioni vigenti nel nucleo familiare e,
nondimeno, la conoscenza circa la natura e la gestione della malattia.Le
angosce che si sollevano inevitabilmente, fin dal momento della diagnosi,
e nel corso dell’interminabile iter terapeutico, sia nel giovane
paziente, sia nei suoi genitori, inducono un dolore mentale che
interferisce nella condizione già difficile di convivenza con il diabete
e che, come tale, non può essere trascurato.
Sebbene con la moderna psicosomatica si siano raggiunti livelli di grande
interesse per quanto riguarda l’approfondimento dei rapporti fra
psichico e fisico e l’influenza della prima sulla patologia fisica, non
si può non rilevare che benchè tutti siano convinti non solo della
stretta connessione fra queste due istanze, ma soprattutto della necessità
di occuparsi e di intervenire sull’equilibrio psichico, e nel caso dei
giovani pazienti, sullo sviluppo psichico in caso dia malattie croniche.
Il nostro lavoro è stato svolto su un campione privo di assistenza
psicologica. Tale supporto, in modo indiretto o esplicito, difensivamente
neutrale o più emotivamente coinvolto, è stato auspicato da tutti i
pazienti, non solo per un ipotetico futuro
Questo tipo di assistenza, infatti, non sempre viene fornita dai centri di
diabetologia, benchè da più parti si sottolinei l’importanza di una
cura della globalità somatopsichica del giovane diabetico, al fine di
evitare quel dannoso scisma tra mente e corpo, costituente un fattore di
rischio per l’equilibrata e serena strutturazione della personalità. La
prevenzione del disagio psichico può essere realizzata attraverso la
presenza di uno psicologo, adeguatamente addestrato; il che non dovrebbe
significare conferire un’immagine psicologica ai centri specializzati
nella cura e nell’assistenza al diabete, attraverso la “delega”
degli aspetti psichici ad un ulteriore figura di “tecnico”, ma si
inserisce in un’ottica più ampia che prevede l’assunzione di una
dimensione psicologica da parte del centro stesso, considerando sia la
peculiare capillarità di aggancio dei correlati psicologici ai risvolti
pratici della terapia diabetica, sia il ruolo particolare che il medico
viene ad assumere nella relazione con il giovane e i suoi genitori. La
natura dell’intervento attuato dallo psicologo consiste, essenzialmente,
nel proporre uno spazio ove il dolore mentale possa affiorare e trovare un
contenimento: ciò permette, a chi soffre, di prendere coscienza del fatto
che le proprie angosce, la propria disperazione o ribellione vengono
accolte e contenute dalla disposizione recettiva dell’altro, che può
tollerarle senza esserne travolto e comprenderle empaticamente. La
funzione dello psicologo, quindi, viene ad essere non quella di
individuare ed etichettare caratteristiche anomale della personalità,
determinate dalla presenza della malattia, cioè “psichiatrizzare” il
paziente diabetico, ma aiutare il giovane e la sua famiglia ad avvicinare
ed elaborare i loro vissuti per approdare ad un’accettazione il più
possibile serena della malattia. Solo in questo modo è possibile fornire
concrete possibilità per un approccio efficace alla dimensione
psicologica della malattia.Il confine fra organico e psichico è sempre
molto sfumato, per cui è facile che l’uno sconfini nell’altro, quanto
meno a livello di reciproca interferenza.
Il presente lavoro aveva come obbiettivo quello di affacciarsi sul mondo
del giovane costretto a convivere con una patologia cronica come il
diabete e con le regole che esso impone. Tale obbiettivo è stato
conseguito sia attraverso la somministrazione di strumenti testologici,
sia attraverso un colloquio costruito per indagare le aree in cui i
soggetti presentavano una maggiore vulnerabilità. Con tale ricerca non
abbiamo creato ex novo uno stato di agitazione e stress nei soggetti, ma
sono soltanto state toccate quelle tematiche, fonte di molte delle
dinamiche disfunzionali che causano tensioni psichiche nei pazienti, senza
aver creato in loro scompensi profondi e irreversibili.
E’ incontestabile, a questo punto, che a fianco della terapia e delle
attenzioni per la situazione organica del giovane diabetico, bisogna
considerare, ponendole sullo stesso livello, la sua personalità, le
interazioni e le influenze emotive da parte dell’ambiente; solo così,
con il trattamento si potranno sortire, a lungo termine, e al di là dei
limiti implicati dalla cronicità, risultati globalmete ed effettivamente
positivi.
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P
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La
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CORSO
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(per apprendere a gestire
i conflitti in maniera efficace)
