La Sindrome di Münchausen  by proxi (MSBP)

Annalisa Lo Monaco

Sindrome caratterizzata da disturbi fittizi,  difficilmente diagnosticabile, la sindrome di Münchausen per procura viene definita dal DSM IV (1) come ‘Disturbo fittizio con segni e sintomi fisici predominanti’. La definizione di MSBP «può essere applicata a chiunque induca in modo costante sintomi su un'altra persona, che di conseguenza viene considerata malata; ma la definizione viene usata soprattutto in casi riguardanti i bambini» (2). La forma "by proxy" si distingue dalla sindrome di Münchausen (MS), tipica invece dell'adulto in cui i soggetti producono e/o simulano intenzionalmente segni o sintomi fisici sulla propria persona (spesso questa rappresenta una evoluzione nel tempo della originale forma infantile "per procura"). E’ bene specificare subito che la Sindrome di Münchausen per procura è una forma di abuso nei confronti di bambini, una perversione affettiva, una manifestazione di ipercura, e per abuso all’infanzia si intendono:

“ATTI E CARENZE CHE TURBANO GRAVEMENTE IL BAMBINO E ATTENTANO ALLA SUA INTEGRITA’ FISICA E MORALE.

 I SEGNI SONO LE TRASCURATEZZE E LE LESIONI DI TIPO FISICO, PSICHICO O SESSUALE DI UN FAMILIARE O DI ALTRI”.

I sintomi sono:

ü                  Malattie in un bambino, simulate e/o prodotte da un genitore o da qualcuno che è in loco    parentis.

ü                  Il bambino viene sottoposto a visite e cure mediche di solito prolungate e spesso a molteplici e complessi trattamenti medici.

ü                  Colui che danneggia il bambino nega di conoscere la causa della malattia.

ü                  I sintomi acuti e i segni di malattia nel bambino cessano quando viene separato dalla persona che li causa

Sembra che al momento ci sia una recrudescenza di violenza verso i bambini; gli abusi sono all’ordine del giorno. La MSbP  è una  patologia fittizia che ha come oggetto proprio i bambini e con tutte le patologie fittizie ha alcune caratteristiche in comune:

sono difficili da sospettare e diagnosticare (3); causano spreco economico per indagini diagnostiche, visite mediche, consulenze specialistiche, lunghezza delle procedure (4); possono dar luogo a procedimenti legali lunghi e difficili, specialmente in caso di violenze simulate; possono  causare la morte del paziente, anche se questo evento è raro; i pazienti inducono sentimenti di indignazione, irritazione e disistima nei curanti; le persone affette coinvolgono spesso i familiari, il personale sanitario (medico di famiglia, specialisti, laboratoristi, anatomopatologi e infermiere) e il personale sociale (assistenti sociali, volontariato eccetera); talvolta la patologia fittizia può essere provocata sul paziente da altre persone, solitamente dalla madre su un figlio (sindrome di Münchausen per procura o sindrome di Polle, figlio, quest’ultimo del Barone, morto in circostanze misteriose all’età di un anno).(5)

La peculiarità della Sindome di Münchausen per procura è il fatto che chi manifesta la sindrome non è la vittima e questa è una caratteristica unica nel suo genere.Lo studio più importante è stato fatto dall’èquipe di Rosenberg (6) nel Colorado negli anni ’80, su un campione di 117 bambini con un età media di 40 mesi, metà maschi e metà femmine e che riporta dati particolarmente interessanti. In Italia, vengono segnalati dal 1987 al 2000 una decina di casi, riguardanti bambini fra la primissima infanzia e i 12 anni. (7)

In pratica come si presenta la MSbP?

La figura materna cioè la madre abusante, si presenta, una volta ottenuto il ricovero in ospedale del bambino, sempre come molto affettuosa e attenta verso il figlio, molto partecipe e collaborativa con tutto lo staff medico. Una sorta di "madre modello": è sempre vicina al bambino, non lo lascia mai solo in ospedale e durante i ricoveri; è molto sollecita nel prestare aiuto al personale infermieristico a volte sostituendolo nelle somministrazioni e procedure mediche. Afferma che il bambino è più tranquillo con lei e spesso  ottiene di essere lei stessa a somministrare farmaci o a raccogliere campioni di sangue o urina. Sono delle figure psicologicamente instabili ma riescono a conquistarsi la fiducia del personale medico con un modo di fare un po’ fra il lamentoso e il seduttivo, instaurando con lo staff un rapporto quasi confidenziale.Quello che invece dovrebbe insospettire e meravigliare è che nel rapporto col figlio, nonostante l'apparente legame quasi simbiotico, manca la vera preoccupazione, l’ansia, l’emotività nei confronti della sofferenza del figlio  per le numerose procedure mediche a volte molto dolorose e invasive cui è sottoposto, anzi, c’è quasi un compiacimento alla prospettiva di un nuovo intervento sul bambino.A ciò si associa la tendenza a consultare un numero elevato di specialisti, a cambiare frequentemente medico e a passare da un ospedale all'altro, movendo accuse di scarsa  partecipazione e di incompetenza e incuria.Si presentano spesso come madri sole,  raramente sono accompagnate dal padre del bambino che anche quando presente è scarsamente rappresentativo e quasi mai da familiari, contrariamente allo stuolo di nonni e zii che sempre accompagnano il ricovero di un bambino.

A volte basterebbe proprio un confronto con i parenti per la spiegazione o la conferma di sintomi, per evidenziare la comparsa di questi solo in presenza della madre.

Il bambino in questi casi non può essere accusato di falso comportamento o complicità, perché alla fine si convince di essere malato e manifesta i sintomi che la madre gli provoca; a volte possono convivere malattie reali e sintomi provocati. Spesso i medici pensano di trovarsi di fronte ad una malattia a eziologia ignota.

L'abuso è emblematico della MSbP;  non solo viene ripetutamente abusato il bambino, ma sono in qualche modo abusati anche il medico, gli specialisti, il pediatra, lo staff ospedaliero, i quali possono diventare, a loro volta, abusatori per procura.

Rosenberg (8) tenta di definire la "gamma dell'inganno" della MSbP, tracciando una sorta di lista di problematiche in cui si imbatte chi ha a che fare con questo tipo di disturbo.

- Il segno distintivo della MSBP è la contraffazione di una patologia medica per un certo periodo di tempo (da giorni-settimane a mesi o anni).

- Gli autori della MSbP non rientrano necessariamente in una tipologia precisa: chi simula può diventare autore della malattia; la stessa simulazione richiede un grado notevole di psicopatologia, anche se nascosta e non precisata.

- La varietà di mezzi con cui le madri possono simulare o produrre la patologia è incredibile (ad esempio, sono numerosi i modi per produrre il vomito).

- La MSbP può comprendere la deliberata omissione di medicine o cure per un bambino che è veramente malato (la MSbP si distingue dalla più comune negligenza medica per la premeditazione nell'omissione).

- MSbP e malattia reale possono avvenire insieme: ciò rende particolarmente difficile la diagnosi e la valutazione delle reali condizioni del bambino (il bambino può avere una patologia clinica vera che però non scompare con le cure mediche adeguate; il bambino può ammalarsi più frequentemente a causa di un sistema immunitario indebolito dalla malattia cronica indotta artificialmente).

- La MSbP può manifestarsi attraverso anormalità comportamentali, di sviluppo o psichiatriche (sono stati riportati fra i disturbi da MSbP anche paralisi cerebrali, ritardi di sviluppo, sordità, problemi psichiatrici).

- I bambini che concordano di avere tutti i sintomi, fisici o psicologici, denunciati falsamente dalle madri non devono essere considerati dei bugiardi (i bambini credono a ciò che viene detto loro dagli adulti che li accudiscono; è il loro modo di imparare).

- La MSbP deve essere distinta da altri disturbi che rivelano l'ansia del genitore (in pratica si tratta di distinguere le situazioni in cui c'è o non c'è contraffazione).

- Le caratteristiche visibili di chi perpetra questo abuso rientrano in una gamma molto ampia (è sbagliato credere che il perpetratore appartenga solo a ceti socio-economici medio-alti con un buon livello culturale).

La famiglia del bambino abusato spesso corrisponde a questa tipologia:

 - madre ansiosa e depressa, altera gli esami clinici del bambino e lo costringe a continue ospedalizzazioni nonché ad invasioni chirurgiche  meccanismi di proiezione e di negazione;

- padre periferico di fronte ad una figura centrale (incapace di contenere le ansie della donna durante la gravidanza, è una figura debole e quindi psicologicamente complice;

- bambino che tende a simulare la malattia, se in età scolare con difficoltà scolastiche (date le continue ospedalizzazioni); assenza di interazione sociale, al bambino malato non viene permesso di uscire/frequentare; malattia vista come  punizione ma come unica realtà possibile se se vuole avere rapporti con la madre e mondo esterno, atteggiamento che spesso scatena stati depressivi.  

Questa panoramica sulla MSbP fa sorgere spontanea la domanda di come sia possibile falsificare i sintomi al punto da indurre, ripetutamente, personale medico e paramedico a prestare fede all’abusante. La falsificazione della malattia nel bambino può avvenire attraverso introduzione di sangue nelle urine del bambino; attraverso la produzione di malattia soffocando il bambino per qualche istante e ripetutamente e provocando crisi di apnea; i sintomi che si riscontrano più comunemente sono appunto di tipo ematologico (emorragie, presenza di sangue in feci/urina), respiratorio (apnea), neurologico (crisi convulsive), gastrointestinale (vomito e diarrea), dermatologico (eruzioni cutanee), febbre.

Che adulti saranno i bambini che hanno vissuto e introiettato simili madri?

Il bambino münchausizzato è trattato dalla madre come un malato, perdendo la capacità di avere un contatto reale con il suo corpo e la capacità di descrivere e riconoscere i sintomi e soprattutto se questi siano effettivi o indotti. Questi bambini sembrano avere un Sé fragile e poco differenziato; sono frequenti i sintomi psicotici con disorientamento spazio-temporale e allucinazioni. Il quadro psicologico più frequente è una struttura tipo ‘falso Sé’, in cui il bambino contiene la confusione ideativa e la frammentazione interna con comportamenti, manifestazioni, atteggiamenti che non gli sono propri; come direbbe la Klein ha introiettato solo un ‘seno cattivo’ e più drammaticamente patologizzerà le sue malattie non riuscendo più a emanciparsi né fisicamente né psicologicamente in quanto il messaggio forte che gli arriva è quello di essere curato e amato solo se malato. Questi bambini doppiamente vittime, fisiche e psichiche, vittime delle persone delle quali più dovrebbero fidarsi svilupperanno nella migliore delle ipotesi una patologia psichiatrica con psicosi o personalità multiple.Di fronte al sospetto di trovarsi in presenza di un caso di MSbP, l’atteggiamento del pediatra o del medico deve essere di estrema prudenza; accorciare i tempi nel diagnosticare la sindrome è possibile solo da parte di un team non esclusivamente medico ma tramite un approccio multidisciplinare con operatori sociali e psicologi che dovranno collaborare nell’individuazione del soggetto che procura il sintomo e nell’indispensabile sostegno poi alla famiglia. L’allontanamento dalla madre anche coatto a volte si ritiene necessario. Bisogna sempre tener presente la straordinaria capacità dell’abusante di negare il danno inferto e di essere estremamente persuasivo riguardo la propria innocenza; a volte c’è il tentato suicidio da parte della madre una volta scoperta. Il dr. Jones (9) in un suo libro propone semplici ed elementari linee guida per evitare errori di valutazione. Credo che queste poche righe siano state distribuite capillarmente negli ospedali americani, basterebbe veramente poco per evitare fatali errori o di ricoverare 200 volte e operare una bambina 40 volte come ha fatto Kathy Bush con la figlia Jennifer (10)

-Praticare qualsiasi test o esame clinico che possa fornire delle conferme oggettive alla diagnosi, considerando come obiettivo primario la sicurezza del bambino;

-Ricordare che i metodi di produzione di malattie da parte del perpetratore sono potenzialmente infiniti;

-Ricordare che l'ospedale è il luogo migliore per la valutazione diagnostica; è importante pianificare una strategia in collaborazione con tutto lo staff medico e infermieristico, tenendo presente tuttavia che l'ospedale è anche il luogo in cui gran parte della MSbP viene prodotta; occorre pertanto fare in modo che il bambino sia tenuto sotto controllo costantemente:

- Se il bambino è già in grado di parlare, si può tentare un'intervista diretta, cercando di avere da lui una serie di informazioni;

 -Controllare personalmente i resoconti della madre, chiedendo informazioni ad altre persone vicine al bambino o che possono aver assistito al manifestarsi della "malattia" nel bambino;

-Controllare anche le precedenti cartelle cliniche. -Prendere contatti diretti con il medico di famiglia o altri pediatri che hanno avuto in cura il bambino per verificare la veridicità della storia medica familiare riferita dai genitori;

-Verificare se ci sono malattie mal classificabili nei fratelli o nei genitori del piccolo paziente;

-Valutare scrupolosamente gli esami di laboratorio;

-Se necessario, allontanare la madre dal bambino, o far supervisionare le visite da una persona esperta in medicina, che deve essere sempre presente per tutto il tempo della visita;

-Richiedere una valutazione psichiatrica e psicologica del bambino;

-Richiedere alla magistratura che vengano revisionati i referti medici e visitati tutti i fratelli.

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La Sindrome di Münchausen by proxi succitata, e che ha come oggetto i bambini, è per fortuna una forma di abuso abbastanza rara. Trovo necessario, però, evidenziare come negli ultimi tempi si è notato un doloroso incremento di fatti di cronaca aventi come protagonisti bambini abusati, fisicamente e psicologicamente.Le famiglie vivono momenti di profondo disagio, e le cause principali delle crisi,  all'interno delle stesse, sembrano essere diventate le depressioni occulte. A volte  vengono  scambiate  per inadattabilità caratteriale o per incomprensioni all’interno del rapporto coniugale, mentre la loro reale e non riconosciuta natura mina alla base il nucleo familiare, impedendo la crescita sana di figli e genitori. E’ un fenomeno questo, che si osserva già da decenni e di fronte al quale, purtroppo, non possiamo non registrare  l’inadeguatezza degli operatori, per difficoltà sia valutative che operative. E’ auspicabile l’apertura, adeguatamente pubblicizzata,  di sportelli  di  informazione al cittadino; ovvero lo studio di interventi di aiuto per  future mamme in difficoltà,  affinchè non siano costrette a dolorose scelte di abbandono,  essendo possibile, oggi,  partorire in anonimato ed essendo disponibili adeguate forme di sostegno e ricezione  da parte di strutture predisposte. Una società può ritenersi evoluta se utilizza il potere dei media, non solo per rimandare un’immagine di una società forte e vincente, ma anche per far conoscere realtà o consentire di intercettare fenomeni che potrebbero essere affrontati con efficacia e tempestività da organi competenti.Realtà drammatiche, a volte anche a noi vicine,  passano  sotto silenzio a causa di una debole coscienza e solidarietà sociale, oltre che da un malinteso senso della privacy, che spesso  sfocia nel disinteresse e nell’indifferenza. In certi casi far finta di non vedere e di non sapere,  rende colpevoli allo stesso modo. Questo è il peggiore degli abusi.

Bibliografia:

(1)      American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington DC: Autor, 1994

(2)      Meadow R. Different interpretations of Münchausen Sindrome by Proxi. Child Abuse &  Neglect 2002;26:501-8

(3)      Wallach J. Laboratory diagnosis of factitious disorders. Arch Int Med 1994; 154: 1690

(4)      Lawrence JA. More Münchausen are out there than you think. Med Econ 1991; 68: 98.

(5)      Meadow R. Management of Münchausen syndrome by proxi. Arch Dis Childhood 1985; 60: 392

(6)      Rosenberg D. Web of deceit: a literature review of Münchausen Sindrome by Proxy. Child Abuse & Neglect 1987;11:547

(7)      È questo uno dei pochi studi che riporta dati di prevalenza, confermati anche da studi successivi, che sono: emorragie/perdite di sangue 44%; apnea/violente improvvise crisi respiratorie 42%; depressione del SNC 15%; diarrea 11%; vomito 10%; febbre 10%; esantema 9%. La maggior parte dei bambini presentava più problemi contemporaneamente.

(8)      Rosenberg D. Dalla menzogna all'omicidio. Lo spettro della Sindrome di Münchausen per procura. In: La sindrome di Münchausen per procura. Milano: Centro Scientifico Editore, 1996

(9)      Jones J, et al. Münchausen Syndrome by Proxy. Child Abuse &Neglect 1986;10:33-4

(10)  Il Giornale, 18 aprile 1996

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