CORSO
DI ADDESTRAMENTO ALLA COMUNICAZIONE ASSERTIVA
(8 crediti ECM)
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DI ADDESTRAMENTO ALLA COMUNICAZIONE ASSERTIVA
(8 crediti ECM)
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IL CASO DI ANNA Vincenzo
Bonaventura
ASSESSMENT Anna ha quarantatre
anni, è sposata con Maurizio e ha un figlio di 21 anni Valerio. Anna si presenta
ansiosa, tesa. Inizio a esporle il
metodo di lavoro che utilizzerò durante la terapia perché mi serve usare un registratore per le sedute non potendo
ricorrere all’uso della penna. La paziente presenta un
problema riconducibile a un disturbo d’ansia generalizzata. Caratteristiche diagnostiche La caratteristica essenziale del Disturbo d’Ansia
Generalizzato è la presenza di ansia e preoccupazione (attesa apprensiva)
eccessive, che si manifestano per la maggior parte del tempo per almeno 6 mesi, nei
riguardi di una quantità di eventi o attività (Criterio A).
L’individuo ha difficoltà a controllare la preoccupazione (Criterio B). L’ansia e la
preoccupazione sono accompagnate da almeno tre sintomi addizionali da un
elenco che include irrequietezza, facile
affaticabilità, difficoltà a concentrarsi,
irritabilità, tensione muscolare e sonno disturbato (nei bambini è
richiesto un solo sintomo addizionale) (Criterio C). L’oggetto dell’ansia e della
preoccupazione non è limitato alle manifestazioni di un altro disturbo in Asse I,
come avere un Attacco di Panico (come nel Disturbo di
Panico, Senza
Agorafobia e Con Agorafobia),
rimanere imbarazzati in pubblico (come nella Fobia
Sociale), essere contaminati (come nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo),
essere lontani da casa o dai familiari più stretti
(come nel Disturbo d’Ansia di Separazione),
aumentare di peso (come nell’Anoressia Nervosa),
lamentele fisiche multiple (come nel
Disturbo di Somatizzazione)
o avere una grave malattia (come nell’Ipocondria),
e l’ansia e la preoccupazione non si manifestano
esclusivamente durante il Disturbo Post-traumatico da Stress
(Criterio D). Sebbene non sempre gli individui con
Disturbo d’Ansia Generalizzato possano riconoscere le preoccupazioni
come “eccessive”, essi riferiscono un disagio soggettivo dovuto alla preoccupazione
costante, hanno difficoltà a controllare la preoccupazione o presentano
una conseguente compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree
importanti (Criterio E). Il disturbo non è dovuto agli effetti
fisiologici diretti di una sostanza (cioè una droga di abuso, un farmaco, o
l’esposizione ad una tossina) o di una condizione medica generale e non
si manifesta esclusivamente durante un Disturbo dell’Umore,
un Disturbo Psicotico
o un Disturbo Pervasivo dello Sviluppo
(Criterio F). L’intensità, la durata o la frequenza dell’ansia
e della preoccupazione sono eccessive rispetto alla reale probabilità o
impatto dell’evento temuto. La persona trova difficile impedire che i pensieri
preoccupanti interferiscano con l’attenzione ai compiti che sta
svolgendo e difficoltà ad interrompere la preoccupazione. Gli adulti con Disturbo d’Ansia
Generalizzato spesso si preoccupano per circostanze quotidiane,
abitudinarie, come responsabilità lavorative, problemi economici, salute dei familiari, disgrazie
per i propri figli o piccole cose (come faccende domestiche, riparazioni
all’automobile, far tardi agli appuntamenti). I bambini con Disturbo d’Ansia
Generalizzato tendono a preoccuparsi eccessivamente per le proprie capacità
o per la qualità delle proprie prestazioni. Durante il corso del disturbo, il centro
della preoccupazione può spostarsi da un oggetto ad un altro.Prendo informazioni
generali sul suo stato di salute “malattie, interventi chirurgici se ci
sono stati”. Le risposte sono negative, l’unico evento di un certo
rilievo è il suicidio di un parente. AMBITO LAVORATIVO Anna è una venditrice
ambulante di borse e pelletteria in genere e lavora al banco assieme al
marito da circa venti anni da quando si sono sposati.Ecco un estratto dei
primi colloqui. T. Qual è il problema
per cui sei venuta? Anna “inizia a
piangere” t. L’aborto è stato una tua scelta? Anna si una scelta. Una scelta che dicevo:
ho finito senza sapere che
incominciava qualcosa di ancor più grande. Questo lo so adesso. Allora non lo sapevo. sapevo solo che mi sentivo male e basta. t. quanti anni avevi all’epoca? Anna avevo 28 anni. Dopo l’altra gravidanza e il secondo aborto chi mi conosceva pensava che avessi qualche tumore stavo sempre male, vomitavo, svenivo sempre anche in mezzo alla strada. t. aspetta parliamo ancora del primo aborto. Dopo l’intervento, che ti hanno detto i medici che era andato tutto bene? Anna si quello stai un giorno solo all’ospedale e
finisce tutta la storia. Il problema sono io che ho accusato questa
situazione dentro di me. Non riuscivo a capire cosa mi succedeva. Io
sapevo solo che stavo male, ma non sapevo il motivo. Se era un fatto di
coscienza di “inconscio”. t. in quel periodo che cosa sentivi, questo male di che tipo era? Anna era qualcosa dentro che mi schiacciava, mi pesava, mi toglieva il respiro, non dormivo più la notte. t. Che sintomi fisici avevi? Anna i battiti del cuore accelerati, la pressione bassa. Ho fatto tante analisi ma le analisi erano sempre a posto. Poi c’è stato il secondo aborto e lì è stato proprio il tracollo finale. Cascata morta. Risonanza emozionale Ho sentito una grande “vicinanza” con la paziente, ma anche un grosso coinvolgimento emotivo. Ho pensato: come posso aiutarla? Meglio lasciarla parlare e farle poche domande. Ho sentito che aveva un gran bisogno di tirar fuori tutto il suo “malessere”. Selezione sintomi La sintomatologia di Anna, pur non potendo esser ricondotta a una specifica classe diagnostica del dsm iv, può essere definita come “disturbo d’ansia generalizzato. Si presenta ogni qualvolta la paziente viene stimolata da persone a lei vicine “figlio e marito”. Si assiste a un’escalation dell’ansia che partendo da un semplice stimolo come può essere una asserzione del figlio o del marito, va via via crescendo fino a provocarle tremori, tachicardia con conseguente blocco del pensiero. La paziente rimane bloccata, incapace di formulare pensieri e tanto meno di compiere una qualsiasi azione. Episodio 1 L’altro giorno Maurizio mi ha detto: “io con Valerio non ci tornerei a lavorare manco morto”. Perché? Perché a me Valerio mi carica da morire e io gli ho risposto vedi, la stessa cosa a me succede con te. Tutti i giorni sono vent’anni che io provo questa sensazione.La paziente usa il termine “caricare” per intendere una attivazione a livello dell’arausal. Le asserzioni del marito, fanno aprire il loop, che una volta aperto innesca l’escalation progressiva del disturbo che la porta al tremore e al blocco del pensiero. Strumenti di rilevazione del comportamento Dopo aver ascoltato Anna, le ho fornito alcune spiegazioni sull’ansia. Il perché dell’ansia e la sua valenza che può essere negativa ma anche positiva nel senso di segnale di stato di allarme, che ci consente di poter essere pronti a reagire. In seguito a ciò le ho detto che è importante imparare a discriminare le emozioni. Una tecnica molto valida allo scopo è l’abc delle emozioni che le ho dato da compilare.Lo riporto integralmente di seguito. ABC DELLE EMOZIONI Data:02/12/2004__________________ Inizia la compilazione dal punto C, poi vai al punto A e infine completa il punto B.
A. Situazione (Descrivi brevemente la situazione in cui ti trovavi quando hai provato l'emozione spiacevole: dove eri, con chi eri, cosa stavi facendo.) Discutevo con Maurizio per la caldaia e la sua solita risposta- “mi sono scordato” e il suo tono di voce mi ha fatto esplodere tutto il rancore e la rabbia che ho nei suoi confronti____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ B.
Pensieri (Indica quello che ti è venuto in mente, le cose che hai pensato in quel momento.) quello che mi è venuto in mente gliel’ho urlato in faccia rinfacciandogli tutto, il mio fallimento lavorativo, la mia salute e il futuro che mi aspetta. X _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Adesso rileggi i pensieri e fai una X vicino a quelli che ti sembrano distruttivi o irrazionali. C.
Emozione (Descrivi come ti sei sentito e poi indica l'intensità, cioè quanto è stata forte la tua reazione emotiva.) Mi sono sentita una bomba, sono esplosa era troppo tempo che lo lasciavo caricarmi avevo proprio bisogno di sfogarmi e di fargli capire il mio disprezzo nei suoi confronti_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Livello di Intensità (segna una X sul numero):
1
2
3
4
x quasi niente poco abbastanza molto moltissimo ABC DELLE EMOZIONI Data:10/12/2004__________________ Inizia la compilazione dal punto C, poi vai al punto A e infine completa il punto B.
A. Situazione (Descrivi brevemente la situazione in cui ti trovavi quando hai provato l'emozione spiacevole: dove eri, con chi eri, cosa stavi facendo.) ho sentito la sveglia che suonava ed erano le cinque. Pensavo che Valerio da un momento all’altro si sarebbe alzato e invece niente continuava a dormire e io sono stata quasi per due ore a chiamarlo e automaticamente a innervosirmi____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ B.
Pensieri (Indica quello che ti è venuto in mente, le cose che hai pensato in quel momento.) in quel momento ho pensato che gli avrei messo le mani al collo per sgrullarlo da questo suo modo di comportarsi,x oppure non chiamarlo del tutto così perde il posto di lavoro e impara.x ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Adesso rileggi i pensieri e fai una X vicino a quelli che ti sembrano distruttivi o irrazionali. C.
Emozione (Descrivi come ti sei sentito e poi indica l'intensità, cioè quanto è stata forte la tua reazione emotiva.) ho incominciato a tremare e mi faceva male lo stomaco. Avevo anche i battiti del cuore accelerati e alle otto di mattina ero priva di energia.______________________ _________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Livello di Intensità (segna una X sul numero):
1
2
3
4
x quasi niente poco abbastanza molto moltissimo Pensieri, sentimenti e azioni Anna racconta un episodio che le è accaduto una decina di anni fa. Ha avuto uno sbalzo di pressione. Ed è andata in farmacia a misurare la pressione. La trovano bassa. Chiede al farmacista se può prendere qualcosa, il farmacista le dà delle gocce di cui non ricorda il nome. Lei va al bar, prende queste gocce e comincia ad avvertire dei fortissimi tremori che definisce “attacchi epilettici” chiede al vicino di banco di aiutarla e rimane venti minuti con questa sensazione finché non arriva il marito.Maurizio la porta al pronto soccorso, lei arriva lì stremata non riesce a parlare col portantino che la porta sulla barella. Lui le chiede se ha litigato col marito, lei non riesce a parlare lui conclude “è ansiosa”, Le dà delle gocce che lei dopo poco vomita. In seguito viene un medico a cui lei spiega quello che è accaduto. “Da allora non mi definisco più coi medici, non dico sono una persona in questo o in quel modo”. Questo episodio è particolarmente significativo per la risonanza emotiva che ha avuto sulla paziente. La sua difficoltà di elaborare risposte congrue agli stimoli spiacevoli la porta a trarre conclusioni come “da allora non mi definisco più con i medici. Non dico sono una persona in questo o in quel modo”.Da questo episodio ho preso spunto per cercare di entrare nella “porta” che mi si era aperta in quel momento. Quindi con una serie di domande specifiche come “come ti sei sentita?” Quali erano i pensieri che hai fatto in quel momento”? sono riuscito a farle tirar fuori la consapevolezza del suo stato. Storia di vita Anna è una
venditrice ambulante di borse e pelletteria in generale che si sposta in
diversi punti della città a seconda della disponibilità di posto. Fa
questo lavoro da vent’anni con il marito Maurizio. Negli ultimi mesi le
manifestazioni dell’ansia si sono fatte più frequenti. Insieme ad esse
vi è infatti, un significativo aumento degli incubi notturni che lei mi
racconta. Ne riporto uno qui a titolo dimostrativo. Anna: io stavo nella camera da letto. Hanno bussato, Maurizio è andato ad aprire sono entrate delle persone. Io mi sono messa un bastone dietro la schiena e ho nascosto Valerio dentro un armadio. Sono andata nell’altra stanza e ho visto un ragazzo che aveva un cerotto sul naso era tutto fasciato e gli ho detto: ah ma tu sei Mirco - e lui mi ha detto – ma mi conosci? No non ti conosco ma so che tu sei Mirco e sei venuto a cercare Valerio. Anna attribuisce questi incubi alla mancanza di serenità. L’incubo la porta a dormire male e a svegliarsi peggio. Dice: dormo un paio di ore per notte , mi sveglio e sento il cuore che mi scoppia e lì è finita la mia notte di sonno alle tre del mattino. Indicatori Come indicatori
metterei i segnali che scatenano la reazione ansiosa della paziente quali
“situazioni estreme” in genere sono asserzioni del marito o del
figlio. Riflessioni Al momento
attuale della terapia, stiamo all’ottava seduta, non è facile per me
rintracciare delle linee guida per il trattamento di questa paziente.
Quello che credo di comprendere è che questa persona ha avuto una vita di
rinunce e di sacrifici fatti nel nome del “banco di venditrice
ambulante” che l’hanno portata allo stato di malessere attuale che
probabilmente avrebbe un miglioramento se lei cambiasse la sua situazione
lavorativa. Cosa che nelle
ultime sedute si sta riproponendo di fare. RISULTATI
DELL’ANALISI FUNZIONALE L’interesse
prioritario della paziente, è il perseguimento dell’efficienza a qualunque costo. Criteri operativi
sono il controllo delle emozioni “non può permettersi di essere
debole”; il fine specifico è ottenere l’approvazione del marito.
Sedute
successive. Nelle sedute
successive abbiamo affrontato il problema del cambiamento di lavoro per la
paziente. Anna:
domenica sera Maurizio si è sentito male, io volevo portarlo al
pronto soccorso, ma lui ha insistito che non voleva andare all’ospedale
e ha continuato a ingurgitare farmaci. Ho pensato oh Dio e che succede se
Maurizio muore? Mi sono sentita crescere l’ansia. Con la tecnica
della “freccia discendente” abbiamo lavorato sulla situazione
riportata. Gradualmente anche nelle sedute successive Anna ha acquistato
consapevolezza del fatto che lei è una persona capace, che anche senza il
marito è in grado di cavarsela. In una seduta
successiva abbiamo Lavorato sul
problema di affrontare una visita neurologica a cui la paziente doveva
sottoporsi per valutare le cause dei suoi tremori. Abbiamo
simulato in studio il momento in cui doveva prendere appuntamento con la
neurologa utilizzando “il gioco di ruolo razionale-emotivo”. Nelle
successive sedute ho fatto uso di varie tecniche comportamentali come
“il gioco di ruolo” le strategie di coping e altre. Con
l’apprendimento di tali tecniche la paziente ha avuto dei significativi
miglioramenti dell’umore e gradualmente ha costruito una nuova fiducia in
se stessa e nelle sue capacità. Negli ultimi mesi Anna ha mostrato dei miglioramenti tangibili: sparizione dei sintomi i tremori, la tachicardia e il senso di costrizione a livello dello stomaco. Non ha più incubi e il livello di ansia è molto più basso rispetto ai primi mesi. È rilevante anche come il livello di autostima si sia elevato e come l’analisi di realtà stia sempre più prendendo il posto della sfiducia e della disistima con cui si percepiva prima. Non meno importante è da considerare il cambiamento dei rapporti col figlio. Lei si percepisce diversa, cambiata, e Valerio percepisce questo cambiamento della madre, avendo nei suoi confronti un nuovo modo di porsi che include, tra l’altro, una disponibilità che la paziente non ha mai avvertito prima da parte del figlio. Conclusioni La terapia ha
avuto una durata di sei mesi circa, con cadenza settimanale. Le sedute
sono state di 45 minuti circa e la paziente è quasi sempre stata
puntuale.Mi ripropongo
di vederla a breve per un primo followup. | |||
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