Salbitano
Eduardo
I recenti progressi compiuti nella comprensione della fisiologia del
dolore acuto hanno portato alla creazione di una serie di modelli
concettuali che suggeriscono che il dolore è un'esperienza
pluridimensionale.Per esempio, il modello " onion ring " di
Loeser a strati concentrici
sovrapposti suddivide il dolore in quattro categorie:
- nocicezione ;
- dolore ;
- sofferenza ;
- comportamento di reazione al dolore.
La nocicezione è la fase che da inizio all'esperienza dolorosa
nell'uomo e consiste nel rilevamento di un danno tissutale da parte dei
recettori
localizzati in varie parti del corpo e la trasmissione di tale
informazione al SNC.Il dolore rappresenta la percezione e
l'interpretazione umana di questo input nocicettivo a livello
cerebrale.La sofferenza è la risposta negativa al dolore o ad altri
eventi emotivi quali paura, ansia, isolamento o depressione. Il
comportamento di reazione al dolore è ciò che una persona fa o dice, o
non fa o non dice, e indica a un osservatore esterno che quella persona
sta soffrendo a causa di uno stimolo doloroso.Le prime tre categorie di
questo modello sono caratterizzate da eventi interni e pertanto la loro
esistenza può soltanto essere dedotta, mentre il comportamento di
reazione al dolore è reale e quantificabile e può essere utilizzato
per stabilire l'efficacia di trattamenti volti a fornire sollievo dal
dolore. Tuttavia, la comprensione dei complessi meccanismi della
nocicezione si è notevolmente ampliata negli ultimi anni, grazie
soprattutto alle conoscenze derivanti dalla ricerca sperimentale. Il
dolore è sempre soggettivo. Ogni individuo impara l'uso appropriato del
vocabolo attraverso esperienze associate a lesioni vissute durante
l'infanzia. E' senza dubbio una sensazione relativa ad una parte o più parti del
corpo, ma è sempre spiacevole, per cui costituisce anche un'esperienza
emotiva. Può essere diviso in due tipi distinti di dolore: il dolore
fisiologico, che proviamo tutti i giorni, e il dolore patologico,
che si prova quando si è verificato un danno tissutale importante.
DOLORE FISIOLOGICO
Esso agisce come un sistema protettivo che mette in guardia dal
contatto con stimoli potenzialmente dannosi. Ciò richiede una
specializzazione funzionale dei recettori , in modo tale che le risposte
ai vari stimoli possano essere differenziate.I recettori a bassa soglia
rilevano gli stimoli innocui, come quelli di posizione o tattili, mentre
i recettori con soglia elevata, detti nocicettori, rilevano stimoli
dolorosi. Gli stimoli richiesti per attivare ciascun tipo di recettore sono
sufficientemente diversi da consentirci di predire, in maniera
affidabile, se siano innocui o potenzialmente dannosi.
DOLORE PATOLOGICO
A differenza del dolore fisiologico, il dolore patologico non prevede un
sistema di avvertimento precoce ed è quasi sempre associato a danno tissutale o del
SNC. Se lo stimolo doloroso è prolungato la
soglia di questi nocicettori viene modificata provocando un
aumento del dolore ad ogni successiva stimolazione e un'espansione del
campo percettivo.Per chiarire meglio, anche se in modo molto
approssimativo, il processo nocicettivo può essere scomposto e studiato in tre parti distinte ed
ugualmente importanti: la periferia, il nervo e il midollo spinale. A livello periferico il danno tissutale porta al rilascio di sostanze
chimiche endogene algogene che causano vasodilatazione, infiammazione ed
edema influenzando, a loro volta, il rilascio di altre sostanze
dolorifiche.Questa "miscela" di sostanze chimiche può
modificare la sensibilità dei nocicettori e provocare iperalgesia primaria, ovvero un'aumentata
risposta ad un'esperienza dolorosa. Può portare anche ad allodinia, per cui uno stimolo che
normalmente non provoca dolore inizia a farlo.Gli impulsi, nocicettivi e
non, viaggiano verso il SNC lungo diversi tipi di fibre nervose
afferenti che possono essere classificate in base alle loro dimensioni,
al grado di mielinizzazione e alla velocità di conduzione. In
condizioni normali gli impulsi dolorosi vengono trasportati da fibre
mieliniche sottili A-delta, e dalle fibre mieliniche C .Gli
impulsi sensoriali innocui, come quelli tattili e pressori, sono
trasportati dalle fibre mieliniche di maggiori dimensioni A-beta. Gli
impulsi nocicettivi penetrano nel midollo spinale attraverso il corno
posteriore, dove vengono sottoposti ad influenze modulatorie
provenienti dai centri superiori.Queste, a loro volta, determinano a
quale successiva elaborazione il segnale verrà sottoposto. Alcuni
impulsi percorreranno il midollo in direzione cefalica fino al tronco ed
al cervello, dove verranno ulteriormente elaborati, mentre altri
passeranno direttamente al corno anteriore, provocando risposte riflesse di tipo simpatico.
LE COMPONENTI DEL DOLORE
Con il termine dolore si fa dunque riferimento ad un particolare insieme
di fattori che contribuiscono alla percezione soggettiva di questo
fenomeno. La varietà nella percezione di questa sensazione è
testimoniata dalla grande diversità nella descrizione soggettiva del
dolore. Già Melzack e Torgenson (1971) avevano individuato ben 92
espressioni diverse usate per descrivere il dolore. Ciò dimostra come
ogni dolore abbia delle qualità uniche e non si possa pensare ad esso
come un'unica esperienza che varia solo nella sua intensità. Già si è
accennato, seppur brevemente, ai significati di nocicezione e
dolore, ma la IASP (Associazione Internazionale per lo Studio del
Dolore) riferendosi proprio al dolore, ha scelto la seguente
definizione:"Il dolore è un'esperienza sensoriale ed emotiva
associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritto in
termini di tale danno". Quest'ultima definizione ci fa capire
l'importanza che viene attribuita ai fenomeni emotivi e psicologici
nella determinazione del dolore, lasciando intendere che tale fenomeno
va ben oltre le specifiche descrizioni mediche. Il dolore e la sua
percezione, è un fenomeno soggettivo e l'esperienza quotidiana ce lo
insegna. Ci sono persone con una cosiddetta soglia del dolore più alta di altre che riescono a sopportare delle stimolazioni
nocicettive che per altri sarebbero insostenibili.Il dolore è solo in
parte un fenomeno biologico e non è certo assimilabile a quei fenomeni
clinici oggettivamente misurabili come la temperatura corporea,
pressione arteriosa etc. La percezione del dolore è determinata da
fenomeni biologici strutturali, da modelli di apprendimento familiari,
da norme sociali e da descrizioni culturali del fenomeno. Molte persone
riferiscono dolore in assenza di danno tissutale o di una qualsiasi
causa fisiopatologica. Spesso la causa di questo tipo di percezione può
essere ricondotta a fattori psicologici. Ciò non svaluta questo tipo di
dolore né lo rende in qualche modo diverso da quello legato ad un danno
tissutale visibile. La pura stimolazione delle vie nocicettive non può
essere considerata come sola espressione del dolore in quanto esso è
sempre e anche uno stato psicologico legato ad un particolare processo
percettivo. Alcuni studi indicano come il dolore sia un comportamento
appreso, evidenziando come la risposta caratteristica al
dolore, presente già nei neonati, si amplifichi e si associ ad altre
emozioni man mano che il bambino cresce fino a formare una vera e
propria evoluzione espressiva. Alcuni lavori di Izard (1980) dimostrano
che l'espressione di dolore causata da uno stimolo nocicettivo appare in
tutti i bambini al di sotto dei quattro mesi di età, per poi,
crescendo, lasciar posto ad una sempre più evidente espressione di
rabbia. Questo non significa che durante l'evoluzione individuale la
percezione del dolore si modifica ma che, probabilmente, le espressioni
facciali sono usate sempre più in un'ottica relazionale. Anche Bandura
(1962) sottolinea, con le sue ricerche, l'importanza dell'apprendimento
per osservazione nell'amplificazione dell'espressione del dolore. I
primi modelli di reazione al dolore vengono forniti dall'ambiente
familiare che, se eccessivamente preoccupato per l'incolumità del
bambino può facilmente trasmettere dei modelli reattivi e relazionali
disfunzionali. Ci sono degli interessanti studi di Craig (1978) che
sottolineano come certi bambini possano essere maggiormente predisposti
a lamentarsi per il dolore quando questi abbiano qualche familiare
portatore di una qualsivoglia sintomatologia algica. La cosa più
interessante è che in certe famiglie il bambino può imparare specifici
modelli di risposta al dolore anche in assenza di un'esperienza diretta.
Come abbiamo detto ci sono anche delle importanti variabili psicologiche
e psicosociali che mediano la percezione e l'espressione del dolore. Tra
le variabili psicologiche più importanti nella modulazione del dolore,
che ha anche un particolare valore per la ipnositerapia, abbiamo
l'attenzione intesa come un orientamento selettivo ad una stimolazione.
Il grado di attenzione prestato allo stimolo doloroso può modificare
sensibilmente l'intensità dell'esperienza dolorosa, se esso è alto può
amplificare la percezione nella stessa misura in cui lo spostamento
intenzionale o casuale dell'attenzione su qualcosa di diverso può
ridurre notevolmente la percezione del dolore. Alcuni esperimenti
di Hall e Stride (1954) hanno dimostrato come l'inserimento del termine
"dolore" in una presentazione che precedeva una stimolazione
elettrica produceva l'esperienza del dolore, che non veniva invece
riferita quando questa parola non veniva usata. Questa è una
dimostrazione indiretta della possibile efficacia delle tecniche di
disseminazione nel trattamento ipnotico del dolore. Infatti, la
disseminazione di suggestioni che facciano riferimento all'analgesia
contenuti all'interno di un'induzione ipnotica produce una stimolazione
di quel particolare stato percettivo. Non si devono sottovalutare
neanche gli aspetti culturali legati al dolore. Studi antropologici ci
offrono un'idea dell'influenza che i valori culturali attribuiti
ad una certa esperienza possono esercitare sulla percezione e
manifestazione di tale esperienza. Molti riti di popolazioni tribali ci
mostrano come i loro appartenenti, specie i giovani ed i giovanissimi,
sono in grado di sopportare i dolori più atroci e le più cruente
mutilazioni senza mostrare dolore. Altro elemento fondamentale nella
modulazione del dolore è il significato che il soggetto attribuisce a
quest'ultimo un dolore toracico sarà interpretato diversamente da chi
abbia avuto già un infarto rispetto a chi non abbia avuto mai avuto
problemi di questo genere. Ci sono delle interessanti osservazioni fatte
da Beecher (1959) su dei combattenti la seconda guerra mondiale il
rapporto tra le ferite e richiesta di analgesici tra i soldati era
ovviamente molto più basso rispetto a quello riscontrabile tra i
civili. E' evidente che la principale differenza
CORSO
DI ADDESTRAMENTO ALLA COMUNICAZIONE ASSERTIVA
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