Coping e adattamento psicosociale in pazienti diabetici

Vincenzo Poerio e Maria Teresa Merenda

Riassunto

Il coping (fronteggiamento) è definito da Perlin e Shooler (1978) come “…quel comportamento che protegge le persone dalla pressione psicologica dovuta a situazioni sociali problematiche”. A questo proposito Lazarus e Folkman (1984) affermano: “…il coping permette alle persone di utilizzare diverse abilità per gestire le difficoltà (stressor) che si presentano loro durante l’esistenza…”. Quando lo stressor è il diabete, le richieste e le pressioni dovute alla malattia stessa e alle sue conseguenze fisiologiche e psicosociali sono continue e si cronicizzano. In numerosi studi, il coping, adeguato e non, è stato associato a diverse conseguenze mediche del diabete: cambiamenti nei livelli di emoglobina glicolizzata, della funzionalità fisiologica, della sintomatologia specifica, del peso e dell’indice di massa corporea. In altre ricerche, come nel presente contributo, il coping è stato correlato alle conseguenze psicosociali del diabete: cambiamenti dello stato di ansia,  di depressione, della c.d. qualità di vita e dell’adattamento psicologico e sociale (APS). Quest’ultimo concetto si riferisce, nella malattia e in senso molto ampio, al raggiungimento di quegli obiettivi comportamentali e psicologici caratteristici del processo di guarigione.

Lo scopo del presente lavoro è individuare le modalità di coping nei diabetici e rilevarne le conseguenze sulla percezione degli stressor e sull’APS, rispondendo ad una serie di quesiti sintetizzabili in: “Quali sono le modalità di coping più frequenti? Esse sono correlate, e come, ai processi di APS funzionali?”.

A 41 pazienti diabetici (21 Ss. con diabete tipo1; 20 Ss. con diabete tipo2), con un’età media rispettivamente di 63.7 e 59.3, sono stati somministrati, in sequenza, due questionari: un adattamento del Bernese Coping Modes (BCM) e il Multidimensional Diabetes Questionnaire (MDQ) di  Talbot e Nouwen, 1997.

I risultati, ottenuti utilizzando analisi statistiche multivariate, sembrano indicare che, nei due gruppi di pazienti diabetici, è possibile identificare modalità diverse di coping che favoriscono sia livelli differenti di APS  che categorie di APS dissimili.

Parole chiave: Diabete, Coping, Adattamento psicosociale, Stressor, Analisi statistica multivariata.

Summary

                The coping  it is defined by Perlin and Shooler (1978) as "… that behavior that protects the people from the due psychological pressure to situations social problem list". Á. this intention Lazarus and Folkman (1984) they affirm: "… the coping allows the people to use different abilities to manage the difficulties (stressor) that they introduce him them during the existence… ". When the stressor is the diabetes, the requests and the pressures due to the same illness and its physiological and psychosocial consequences they are continuous and become chronic. In numerous studies, the coping, suitable and not, has been joint to different medical consequences of the diabetes: changes in the levels of glycosylated hemoglobin, of the physiological functionality, of the specific symptomatology, of the weight and of the index of body mass. In other searches, as in the present contribution, the coping has been correlated to the consequences psychosocial of the diabetes: changes of the anxiety state, of depression level, of the quality of life and the psychological and social adaptation (APS). This last concept refers, in the illness and in very ample sense, to the attainment of that characteristic behavioral and psychological objectives of the process of recovery. 

The purpose of the present job is to individualize the formalities of coping in the diabetics and to notice its consequences on the perception of the stressors and on the APS, answering to a series of questions synthetizable in: "Which the modalities of more frequent coping are? Are they correlated, and as, to the processes of APS? ". 

To 41 patient diabetics (21 Ss. with diabetes type1; 20 Ss. with diabetes type 2), with a middle age respectively of 63.7 and 59.3, have been administered, in sequence, two questionnaires: an adaptation of the Bernese Coping Modes (BCM) and the Multidimensional Diabetes Questionnaire (MDQ) of  Talbot e coll. (1997). 

The results, gotten using statistic analysis multivariate, they seem to point out that, in the two groups of diabetic patients, it is possible to identify different modalities of coping that favors both different levels of APS and categories of dissimilar APS. 

Key words: Diabetes, Coping,  Psychosocial adjustment, Stressor, Multivariate statistical analysis.

 

INTRODUZIONE

 

                “Non ce la faccio più a tirare avanti in questo stato”, “Non me la sento più di affrontare questa situazione”, “Non posso resistere a vivere in questa maniera, basta!”. Quante volte abbiamo ascoltato queste parole (o quante volte ci è capitato di dirle noi stessi) in situazioni di lavoro e/o vicende domestiche che sembravano schiacciarci. Quante volte abbiamo sentito dire cose simili dai pazienti diabetici: “Io assolutamente non posso gestire il mio diabete oltre a tutte le altre cose che devo fare quotidianamente. Semplicemente non ce la faccio ad affrontarlo!”. Avete mai provato a comprendere quello che una persona diabetica cerca di esprimere con queste affermazioni? E avete mai pensato come aiutarlo a fronteggiare la sua malattia?

                Una comune definizione del fronteggiamento (coping) è quella che si riferisce ad una serie di complesse capacità cognitivo-comportamentali che permettono alle persone di utilizzare diverse abilità per gestire le difficoltà che incontrano nella vita (Lazarus e Folkman, 1984). Il coping è un concetto dinamico, un processo che cambia con il tempo, la natura dello stressor e l’esperienza. Questo modello ci permette di lasciare distinti il coping dai risultati ottenuti o favoriti dallo stesso ed evita che lo si confronti con le abilità di padroneggiamento. In altre parole il coping è un processo che aiuta a gestire un problema ma, di per sé, non corrisponde al totale padroneggiamento di esso. Lazarus e Folkman sono convinti che ogni persona rappresenti una combinazione unica di fattori personali ed ambientali e che gli stressor risultino da una interazione tra variabili di natura cognitiva e variabili di natura “obiettiva”: questo porta le persone a valutare la situazione, le risorse disponibili di coping personale e ad attuare modalità di fronteggiamento comportamentale.

                Conseguenze a breve termine di questo meccanismo includono, ad esempio, le reazioni psicofisiologiche; cambiamenti a più lungo termine si riferiscono al raggiungimento del benessere psicosociale, a un buono stato di salute e ad un adeguato funzionamento interpersonale. A livello globale, l’efficacia nell’affrontare lo stress è individuabile nella maggiore resistenza e minore vulnerabilità a futuri eventi stressogeni. Il potenziale umano per far fronte a pressioni è maggiore di quello che comunemente si pensa e raramente una persona si affida ad un unico modo di coping: in genere attinge ad una gamma piuttosto articolata e di volta in volta secondo le esigenze del momento. Il repertorio di fronteggiamento, insomma, risulta piuttosto ricco in genere, ma non stabile come utilizzo di modalità. Inoltre l’impegno a moderare o mediare può avere solo parzialmente successo, giacchè i tentativi di fronteggiare possono risultare inadeguati e non arrivare a buon fine, se non arrivare a produrre conseguenze negative.

                La priorità dei pazienti con malattia cronica è di raggiungere un equilibrio intrapsichico ed interpersonale accettabile (vedere tabella n.1). Adattarsi alla malattia può così essere concepito come un processo di gestione di una serie di pressioni e richieste provenienti da più parti e spesso in conflitto tra loro. Nel contesto dell’analisi dei meccanismi di coping, il termine aggiustamento o meglio adattamento si riferisce in senso molto lato a quegli obiettivi psicologici e comportamentali tipici del processo di guarigione. I fattori che mediano questo processo possono essere sia intrapsichici (cognitivi ed emotivi) che comportamentali. Tutti i pazienti con malattia cronica fronteggiano le numerose pressioni prima menzionate, sebbene diversi di loro possono fallire nell’obiettivo di adattarsi. Diviene quindi importante comprendere, accuratamente, in quale modo la qualità di vita dei pazienti diabetici è condizionata dagli stili di coping personali (vedere tabella n.2) e come questi possono essere migliorati.

 

Tabella 1 - Obiettivi adattivi espressi dal paziente nel processo di guarigione

 

Ora che sono stati delineati sia i processi e gli obiettivi di adattamento psicosociale che gli stili/modalità di coping, diventa possibile chiarire in quale modo questi ultimi possono influire sui primi. Sinteticamente il coping può ricoprire tre funzioni nei confronti  dell’APS:

di prevenzione, di ammortizzazione, di recupero.

                Il ruolo preventivo assolve, in modo particolare, quegli aspetti riguardanti l’impatto emotivo dovuto per esempio alla scoperta della malattia. Un coping caratterizzato da negazione o rifiuto, in questa fase, può dare un effimero ma immediato sollievo nei confronti di emozioni spiacevoli. Altri cercheranno sostegno e attenzione per valutare in modo più realistico i rischi della propria malattia. Probabilmente il ruolo più efficace che il coping ricopre nel processo di malattia, è quello di “ammortizzatore”: infatti, sebbene a volte l’impatto sia tremendo, è durante il corso della malattia che si prospettano difficoltà che riguardano il futuro. La ricerca di attenzioni e cure presso i propri cari e i propri amici e lo spostare l’attenzione dagli aspetti più negativi della malattia, possono dare un considerevole sollievo e la sensazione di riguadagnare il controllo della situazione. Infine, il coping è estremamente importante per l’APS a lungo termine, assicurando una riabilitazione ottimale e un recupero ottimale: in questa ultima fase l’obiettivo è di raggiungere un adeguato equilibrio intrapsichico ed interpersonale.

                Sin qui si è parlato di esempi di effetti positivi del coping sull’APS. Noi sappiamo, d’ altraparte, che diversi pazienti potrebbero reagire alla malattia negandola o reprimendo le emozioni o ancora rimuginando o auto-biasimandosi: tutto ciò potrebbe non solo aumentare le loro preoccupazioni ma anche scoraggiarli dall’aderire (compliance) ai trattamenti medici e farli rassegnare, in modo passivo, a destini fatalistici. Quanto finora affermato, ci porta a considerare come i processi di adattamento siano fortemente dipendenti dagli effetti mediatori del coping.  

                Le persone con diabete spesso concludono che il compito di gestire la propria malattia è difficile se non impossibile, cosicché hanno bisogno di trovare delle soluzioni per rendere vivibile la loro condizione di malattia. Il diabete richiede una gestione continua: di conseguenza il fronteggiamento di questa malattia è un impegno a tempo pieno. Il diabete come malattia, è di per sé uno stressor primario e comporta una serie di conseguenze croniche che fungono da stressor secondari, in ordine di tempo, certo non di importanza. Il paziente con diabete si vede costretto a fronteggiare per tutto il resto della vita la propria malattia e i suoi effetti medico-fisiologici e psico-sociali (in particolare i diabetici di 1° tipo, insulino-dipendenti, che in genere acquisiscono la malattia, sembra di natura auto-immune, già in età giovanile).

                In molti studi e ricerche il coping è stato correlato agli effetti organici e metabolici della malattia. In altri, come il presente studio, il coping è stato concepito come variabile interveniente che può avere la capacità di influenzare aspetti psicologici e sociali come l’umore, la qualità di vita e l’adattamento psicosociale.

 

Scopo della ricerca

                L’obiettivo della presente ricerca è di tentare di rispondere ai seguenti cinque quesiti:   

 

        ·          Quali modalità di coping vengono utilizzate in prevalenza, nelle 2 tipologie di pazienti diabetici?

        ·          Ci sono delle differenze, nell’uso delle modalità di coping, tra pazienti diabetici di tipo1 e 2 ?

        ·          Le due tipologie di pazienti diabetici differiscono per processi di adattamento psicosociale (APS)?

        ·          Esiste una qualche forma di interdipendenza tra stili di coping e processi di adattamento psicosociale (APS)?

        ·          E’ possibile individuare stili di coping favorevoli e non favorevoli a  processi di APS funzionale?

 

METODO

 

Soggetti

                41 soggetti, di cui 21 pazienti con diabete di tipo 1, insulino-dipendente (12 donne e 9 uomini) e 20 pazienti con diabete di tipo 2, acquisito o non insulino-dipendente (13 donne e 7 uomini) con età media rispettivamente di 63.7 e 54.9. I soggetti partecipanti alla ricerca sono stati “reclutati” presso un Centro Diabetologico Convenzionato della ASL 2 di Roma e presso il Servizio per il Diabete della ASL 1 di Napoli. I partecipanti sono stati informati dello scopo della ricerca e dell’interesse a conoscere ed approfondire alcune caratteristiche delle loro modalità di fronteggiare la malattia e del loro adattamento alla stessa e alle sue inevitabili conseguenze psico-sociali.

 

Procedura

                Sono stati utilizzati e somministrati in sequenza due questionari. Il “Multidimensional Diabetes Questionnaires” (MDQ) di Talbot e coll.,1997, qui presentato in un formato adattato e tradotto in italiano, è articolato in tre parti. La prima parte (riferita alla categoria benessere/stress) comprende 13 item e vuole verificare la presenza di tre processi: interferenza percepita, gravità percepita e sostegno sociale. La seconda parte (riferita alla categoria supporto relazionale/coniugale) prevede 11 item e intende verificare in che misura sono presenti supporto relazionale funzionale e supporto relazionale negativo. Infine, la terza parte (riferita alla categoria efficacia) che è composta di 13 item, vuole valutare i livelli di auto-efficacia e delle aspettative per le conseguenze nel confrontarsi con la malattia (vedi tabella n.2). Nell’insieme, il MDQ vuole essere una misura dei processi che conducono ad un più o meno buono adattamento psicosociale: l’autore ha concepito un modello dell’APS formato da 7 variabili o processi tra loro, in qualche modo, correlati. La nostra back-version, ad un’analisi della fedeltà a distanza di 6 mesi, ha rilevato per le 7 variabili coefficienti di correlazione medi di r = 0.65.

 

 

Tabella 2 - I 7 processi di APS utilizzati nella ricerca e organizzati in 3 categorie

L’altro questionario impiegato nella ricerca è un’adattamento del “Bernese Mode Coping” di Helm e coll.,1987. Gli autori utilizzarono per la prima volta questa misura per verificare quali stili o modalità di coping (fronteggiamento) adottassero i pazienti malati di cancro (in particolare donne con tumore al seno ) per tentare di gestire la loro malattia. Nel nostro lavoro, pur impiegandolo nella valutazione di pazienti diabetici e non oncologici, abbiamo voluto mantenere il questionario il più possibile fedele all’originale. Lo strumento è composto di 26 item che individuano 3 diverse categorie di coping: comportamentale, cognitivo ed emotivo (vedi tabella n.3).

 

Tabella 3 - Le 26 modalità di coping utilizzate per la ricerca e raggruppate in 3 categorie

  RISULTATI e ANALISI STATISTICA

 

                        Come abbiamo precedentemente detto, la finalità della ricerca ruota attorno al soddisfacimento di 5 quesiti principali. Per quanto riguarda il primo quesito, “Quali modalità di coping vengono utilizzate in prevalenza, nelle 2 tipologie di pazienti diabetici?”, utilizzando le canoniche statistiche descrittive, che fungono da dati preliminari nelle analisi inferenziali, abbiamo individuato, prendendo in considerazione i punteggi ottenuti nella versione adattata del questionario BCM, le medie per ciascuno degli stili di coping per entrambe le tipologie di diabete. Nella seguente tabella , riportiamo tutte le medie enfatizzando, in neretto, i 10 stili prevalenti per ognuno dei due tipi di diabete.

                                                                                                               

STILI/MODALITÀ DI COPING	MEDIA DIABETE TIPO 1	MEDIA DIABETE TIPO 2
Diversione comportamentale	2,000000	2,550000
Comportamento altruistico	2,380952	1,650000
Evitamento attivo	1,761905	1,800000
Compensazione	,285714	,850000
Attività costruttive	1,523810	1,350000
Isolamento sociale	2,190476	2,100000
Comportamento di contrasto	2,190476	1,700000
Comportamento di attenzione e cura	2,761905	1,100000
Diversione mentale	3,095238	2,450000
Accettazione/stoicismo	2,952381	2,850000
Dissimulazione	2,380952	2,350000
Atteggiamento di controllo	2,380952	1,450000
Analisi del problema	2,761905	1,000000
Atteggiamento di relativizzazione	3,523810	2,900000
Atteggiamento di religiosità	2,190476	2,450000
Atteggiamento di ruminazione	2,190476	,750000
Dare un senso/significato	2,571429	,750000
Valorizzare	2,095238	1,500000