LA
COMUNITA' PSICOTERAPEUTICA RESIDENZIALE E IL SUO CAMPO MENTALE
CONTRIBUTO PUBBLICATO, IN VERSIONE
MENO ESTESA, IN “INTERAZIONI” 2-1998/12, F. Angeli Editore.
Le esperienze delle Comunità
Terapeutiche per il disagio psichico nascono e si sviluppano nell’alveo della
complessa trasformazione scientifica e storico-culturale che dal dopoguerra ad
oggi ha caratterizzato l’intervento sulla gravità e le emergenze
psichiatriche in genere.
Fu l’ultima guerra, negli anni
‘40, con i suoi disastri e i suoi contraccolpi psicologici, a far comprendere
a pionieri quali Bion, Foulkes e Main in Inghilterra, Sivadon, Tosquelles e Oury
in Francia, non solo dell’opportunità economico-strategica, ma soprattutto
dell’opportunità clinica dell’intervento gruppale e della trasformazione di
reparti ospedalieri in comunità terapeutiche.
Non sembra affatto una casualità
l’associazione storica guerra-gruppo-comunità terapeutica: il conflitto, la
crisi collettiva delle coscienze, la possibilità di un olocausto totale, le
ideologie che come fantasmi primordiali prendono vita e trascinano le folle, la
minaccia alla democrazia; tutto ciò pare abbia attivato esattamente le tendenze
opposte della cooperazione, della circolazione fruttuosa delle idee e degli
affetti, di leadership non oppressive, che facilitano la crescita e
l’individuazione delle risorse individuali al servizio del gruppo e viceversa
(quasi come se fosse stata necessaria una guerra per ricordarci il potenziale
distruttivo delle folle e le effettive potenzialità dei gruppi umani). Un mito
di fondazione, quello dei gruppi terapeutici e delle CT, che trae dal caos -
dall’equazione folla=follia - la sua forza ordinatrice, in un ideale passaggio
dal gruppo acefalo e distruttivo al gruppo terapeutico.
In ambito filosofico-scientifico, la storia di questa trasformazione di
orientamenti, di metodologie, ma anche di setting e di tecniche, è anche la
storia, se vogliamo, di un ideale percorso della psicoterapia da un’humus
epistemologico “tradizionale” cusalistico-lineare e deterministico, ad
un’epistemologia della complessità per la quale sono valide nozioni come
pluralismo evolutivo, circolarità, molteplicità, campo probabilistico (Aparo-Casonato-Vigorelli;
Lo Verso); ma è anche la storia, nella clinica, della progressiva inclusione di
elementi del contesto di appartenenza del paziente come ulteriori e successivi
arricchimenti ai setting tradizionali.
Con la psicosi e con la gravità in
genere, è diventato oggi imprescindibile l’allargamento dell’orizzonte
d’azione della psicoterapia e dei setting che essa allestisce. Occorre cioé
andare sempre più incontro alla realtà psicopatologica della persona intesa
non più solo come una faccenda individuale e strutturale, ma anche come un
problema relativo alle reti relazionali più prossime all’individuo (famiglia,
gruppi di riferimento) e, ancora, al contesto più allargato della socio-cultura
di appartenenza della persona. Ed infatti, sembra sempre meno giustificabile
l’approccio alla psicosi e ai disturbi gravi attraverso una “monocultura”
dell’intervento, o attraverso l’utilizzo di strumenti terapeutici univoci e
modellisticamente uniformi. Non solo dunque tendono ad integrarsi i differenti
approcci e i vertici di osservazione anche inizialmente più lontani, ma si
tende sempre più a superare le oramai obsolete dicotomie:
riabilitativo/terapeutico,contenitivo/interpretativo, supportivo/espressivo,
intrapsichico/interpersonale, individuale/gruppale, nella direzione di
un’ottica integrata e globale.
L’idea di setting contenuta in
questo articolo (setting inteso come campo mentale) vuole essere un’idea
essenzialmente antropologica. Il campo mentale è dunque qui inteso come una
faccenda socio-culturale, cioè come un ambiente fisico-umano che con le sue
caratteristiche e la sua storia è in grado o meno di contenere il disagio
psichico e di “scioglierlo”. Esiste una sensibile differenza relativa al
decorso delle patologie mentali nelle diverse culture a fronte di una
sostanziale parità di prevalenza, a parità cioè di persone che mediamente si
ammalano di psicosi in tutto il mondo. Ciò che cambia, a seconda della
collocazione etno-geofrafica, è dunque la capacità di certe culture (parliamo
di paesi del terzo mondo) di “sciogliere” la malattia mentale e di
assorbirne i contraccolpi al suo interno; all’interno cioè di una trama di
significati, codici e rappresentazioni socio-culturali che ne diluiscono gli
effetti devastanti.
Qui
da noi, in occidente, credo che la situazione sia alquanto diversa: siamo
costretti a tamponare il problema della malattia mentale utilizzando metodi,
rappresentazioni e strategie frammentari che segnalano e attestano la fatica
della nostra cultura ad inquadrare e tollerare la follia. E i risultati si
vedono (nonostante i farmaci).
La CT residenziale assume forse
allora un’ulteriorità di senso alla luce di queste considerazioni che
c’incoraggia a proseguire la ricerca provando però a guardare in altre
direzioni. L’ambiente di CT diventa allora un laboratorio a tutto campo di
ricerca sulla condizione umana e sul dolore e non più o non solo una
“psicoterapia” alternativa.
Fatte queste doverose premesse,
voglio introdurre il tema dello specifico di CT, partendo da un tentativo di
definizione di contesto.
Ma alle domande: che cosa è una
Comunità Terapeutica, come e perchè “funziona”, non è certo facile
rispondere: mancano infatti i criteri e i dati relativi ai processi di
valutazione e validazione dei metodi, strategie, principi efficienti, che in
modi talora diversissimi hanno caratterizzato questo tipo d’intervento.
Possiamo però cominciare col dire
che l’intervento comunitario è innanzitutto un intervento che utilizza la
residenzialità prolungata (temporanea e di medio termine) dell’ospite a fini
terapeutici; esso quindi si caratterizza in primo luogo per:
1- La continuità del rapporto
paziente-CT: la presa in carico della persona e dei suoi bisogni fondato sulla
relazione prolungata nel tempo e intensiva nel quotidiano, all’interno di una
situazione gruppale permanente.
2- La discontinuità del rapporto
paziente-famiglia: il temporaneo allontanamento (ma non assoluto) dalla
famiglia, nei casi in cui questo sia reso necessario per il trattamento.
(Torricelli F.D., 1997)
Occorre
subito precisare che tali modalità vanno a definire un campo d’azione
delimitato, nonchè un’utenza ristretta: la CT non è certo la panacea o la
risposta definitiva al problema della sofferenza mentale (Main), ma è una delle
tante risposte possibili all’interno di una (immaginabile) rete articolata e
differenziata di servizi alla persona, con obiettivi e metodi peculiari che ne
delineano la specificità. Ed ancora, restringendo l’indagine all’interno
delle possibili risposte di tipo “comunitario-residenziale”, possono
coesistere diverse tipologie di strutture per differenti tipologie di utenza con
differenti bisogni
In
realtà la gran parte delle CT lavorano su un’utenza di pazienti “cronici”
o su un’utenza mista, e sembrerebbe che siano davvero rare le esperienze
comunitarie che definiscano una precisa scelta di campo rispetto alla selezione
degli ospiti. Questa insufficiente definizione non aiuta certo, a mio parere, né
le CT a focalizzare il proprio specifico, né i pazienti ad orientarsi verso una
CT anziché un’altra, per cui accade ancora troppo spesso che le domande
terapeutiche si schiaccino drammaticamente sulle poche offerte a disposizione,
spesso ricercate disperatamente, e a volte inadeguate.
La nostra esperienza ci suggerisce
criteri selettivi per i quali l’uso dell’intervento residenziale, temporaneo
ed intensivo, sia soprattutto finalizzato in senso preventivo (di tipo
secondario o terziario), ma anche terapeutico, per un’utenza in grado di
usufruire realmente di un’offerta terapeutico-riabilitativa attivante e
trasformativa.
Della CT pare giovarsi, con ottimi
risultati, soprattutto quella parte di pazienti psicotici giovani “con
potenzialità evolutive” (Gazale-Stuflesser-Vigorelli), con i quali sia
possibile costruire un’alleanza di lavoro e una continuità terapeutica
sufficiente che sia propedeutica per un lavoro sempre più mirato di
ricostruzione, ristorificazione e abilitazione-riabilitazione di capacità
personali e sociali, e per i quali è consigliabile un distacco temporaneo dal
contesto familiare, pur coinvolgendo la stessa famiglia nel progetto terapeutico
con modalità differenti. Quest’ordine di precisazioni non va a definire con
esattezza categorie nosologiche, quanto piuttosto una variegata fascia di utenza
per la quale gli aspetti di cronicità, gravità, fattori familiari, fattori
longitudinali, aspetti dell’esordio e del decorso, e aspetti della
sintomatologia (Pao), consentano di svolgere un lavoro basato sulla relazione e
sulla partecipazione quotidiana ad un contesto gruppale.
Va fatta perciò un’analisi della
compatibilità dell’intervento comunitario che varierà a seconda degli
obiettivi e dei modelli terapeutici tipici di ogni tipologia comunitaria, ma
soprattutto occorre valutare, attraverso meticolosi processi diagnostici, a
quali bisogni evolutivi s’intende tentare di rispondere, quali progetti è
possibile attivare e a quali rischi di neo-istituzionalizzazione si può andare
incontro.
Una terza definizione di contesto
riguarda la “qualità terapeutica” della Comunità per la quale essa è
“Terapeutica” per:
3- L’orientamento
psicoterapeutico: ovverossia, l’équipe appartenente alla CT è portatrice di
modelli terapeutici, impliciti ed espliciti, è in formazione permanente,
concepisce se stessa ed opera come “parte terapeutica” del contesto, è in
grado di allestire ambienti (fisici e psichici) idonei dei quali conosce e
stabilisce le coordinate organizzative e affettive (setting) all’interno di
una (relativa) cornice previsionale di percorso.
L’orientamento psicoterapeutico
di una CT, aggiungiamo, è dato anche dalla sua particolare “natura
istituzionale”, dalla capacità cioé dei suoi artefici di revisionare i
propri presupposti storico-fondativi e modellistici all’interno di una
continua dialettica conservazione/cambiamento: tale caratteristica ne fa
un’istituzione “fluida” e flessibile, capace cioé di allestire situazioni
curative “istituenti” piuttosto che “istituite”.
I
principi sui quali si può fondare l’orientamento psicoterapeutico della CT
possono essere i più disparati, e corrispondono in genere a quelli prevalenti
nella cultura psicoterapeutica in ciascun momento storico. Occorre segnalare però,
a questo punto, il rischio di giustapposizione di modelli teorico-pratici nati e
sviluppati in contesti del tutto differenti, e mutuati ed applicati nella
“clinica comunitaria”, in un contesto cioè che, per la sua complessa
specificità, non può essere assimilato ad alcun altro. Questa operazione può
talora condurre a vere e proprie “derive metodologiche” se non a drammatiche
distorsioni mistificanti per le quali la CT diventa un contenitore vuoto dentro
cui si agiscono rigidamente e si sommano gli interventi “terapeutici” senza
alcuna nozione di campo. Si rende necessaria perciò una maggiore riflessione
sulle caratteristiche del lavoro di CT, su cosa in particolare lo differenzia
dagli altri setting terapeutici, su quali sono i dati salienti e i fattori di
efficacia.
La CT dunque è una realtà del
tutto a sé stante che richiede una profonda revisione teorico-tecnica e un
radicale cambio di rotta rispetto ad altri contesti terapeutici, se non altro
perché in CT la multidisciplinarietà e l’integrazione degli interventi
s’impone come metodo.
Forse allora occorrerebbe porre
l’attenzione maggiormente sul “campo mentale” di una CT, sulla sua
costituzione e fondazione. Questo cambiamento di focus c’indurrebbe a
considerare la “terapeuticità” di una CT in massima parte nella sua storia,
nell’aspecificità degli elementi fondativi, nel suo particolare “clima
terapeutico” piuttosto che nella sua organizzazione o nel suo modello teorico
di riferimento. Tale cambiamento di ottica corrisponde ad affermare, in un certo
senso ed in maniera anche piuttosto esplicita, coordinate nuove o, se vogliamo,
un differente “sistema di valori” rispetto a ciò che comunemente viene
definito come “fattore terapeutico”. Siamo infatti convinti che in una CT ciò
che in psicoterapia generalmente viene considerato “aspecifico” assuma quasi
paradossalmente una sua cogente e spiccata “specificità” diventando
assolutamente determinante nel destino di quella CT (e dei suoi ospiti); ci
riferiamo ad esempio a fattori di complessa analizzabilità quali:
·
la cultura istituzionale: miti fondativi, storie, antropologie,
declinazioni organizzative;
·
la formazione dell’équipe: non intesa qui soltanto come apparato di
conoscenze tecniche o di titoli accademici (pur necessari), quanto piuttosto
come capacità dell’équipe di essere coesa e di costituire un campo mentale
autenticamente “terapeutico”, di avere un pensiero clinico abbastanza
condiviso, di realizzare processi d’integrazione, di assumersi la
responsabilità della presa in carico, di essere capace di processi osmotici
(relazionali, affettivi e produttivi) con la comunità allargata e con la
comunità scientifica;
·
i processi relativi all’appartenenza: che riguardano sia gli ospiti
che gli operatori e che definiscono i percorsi dell’identità: ci riferiamo
alla multiappartenenza di ciascuno di noi attraverso la famiglia, le
istituzioni, i ruoli lavorativi, i gruppi sociali ristretti e allargati.
L’attraversamento dell’ospite nella CT e nel suo sistema spazio-temporale,
simbolopoietico e valoriale diventa in questa ottica non un fattore incidentale
e contingente, ma il punto centrale della terapia;
·
la quotidianità interstiziale e il clima terapeutico della CT:
l’universo inesplorato di fatti, interazioni, relazioni dei momenti non
strutturati, che come afferma Roussillon, godono dello statuto di
“extraterritorialità” rispetto ai momenti organizzativi codificati, e che
noi ben sappiamo quanto incida sul percorso terapeutico di ogni ospite. Questo
fattore è a corollario del precedente poiché se assumiamo l’appartenenza al
campo mentale della CT come elemento trasformativo, l’osservazione e
l’attenzione sul clima quotidiano della CT e i movimenti dell’ospite al suo
interno nelle situazioni più informali, diventano i principali indicatori di
efficienza del lavoro terapeutico della CT.
L’analisi
del campo mentale di una CT richiederebbe dunque l’analisi approfondita di
ciascuno di questi punti (e probabilmente di altri ancora) che qui vengono
soltanto accennati, secondo metodi anche molto lontani dalla ricerca in
psicoterapia e in psicologia, e forse più vicini alla ricerca antropologica.
La principale e più evidente
differenza tra la situazione di CT ed ogni altra risiede nell’inclusione,
all’interno del setting di CT, della vita quotidiana del paziente e della
partecipazione ad essa da parte di un’équipe polivalente, tanto da fare
affermare a qualcuno che il setting di CT non è altro che la sua quotidianità.
La quotidianità in CT non può
ridursi né nello spontaneismo, né nella “tecnica” o nella bontà
organizzativa, bensì essa si fonda sul continuo ripensamento dei significati
che attraversano i mille fatti e le mille interazioni in CT in ogni sua
giornata, sulle infinite riflessioni che gli operatori e gli ospiti condividono,
su ogni segmento della vita di CT, sulla capacità che l’intero gruppo di CT
dimostra nell’essere flessibile, dinamico, evolutivo (in grado cioè di
migliorare i propri standard di vita), ma anche nell’essere tollerante,
contenitivo, riparativo, fiducioso. È possibile definire tutto questo come la
matrice terapeutica della convivenza che è legata ai fattori aspecifici
precedentemente citati.
La CT, inoltre deve poter essere un
ambiente domestico, vivibile, non medicalizzato, ma anche contenitivo e
protettivo, con determinate regole di vita che vengono settimanalmente discusse
da tutti nello spazio dell’assemblea.
Il quotidiano di CT sfugge
facilmente sia all’osservazione che all’attenzione “scientifica”: ciò
che accade nei momenti non strutturati, nelle a volte lunghissime giornate, nei
momenti di noia o viceversa di tensione, nei vasti meandri interstiziali che
riserva un qualsiasi giorno in CT, con i suoi mille scambi e mille situazioni,
è il pane quotidiano del lavoro di CT: solo l’attitudine transizionale
dell’équipe, l’esercizio condiviso, allo scambio, all’alternanza continua
tra illusione(speranza)-delusione-disillusione, nonchè la capacità di lettura
e attribuzione di senso di ogni scambio, costituirà quell’humus naturale che
ontogeneticamente precede la capacità simbolica. Esiste una psicopatologia
dell’esperienza transizionale che è quella che essenzialmente ci presentano i
nostri pazienti di CT e per la quale l’individuo mostra un radicale
disinteresse per lo scambio, un’incapacità di preoccupazione, una mancanza o
carenza di capacità ludica, un’incapacità di lavoro e di continuità nelle
attività, a talora anche una piattezza e banalità di pensiero e
argomentazione.
Solo nel contatto quotidiano con la
psicosi è possibile osservarla, pensarla e ripensarla, diversamente
dall’ineluttabilità dell’impotenza verso cui continuamente ci sospinge. Ma
perchè ciò sia possibile occorrono dei “sistemi di sicurezza”, degli
accorgimenti tecnico-organizzativi che consentano agli operatori di entrare ed
uscire continuamente dalle relazioni, dal clima psicotizzante della CT, per
potersi conquistare quella “giusta distanza” che faccia salva la “funzione
pensante” e rappresentativa presente nel campo mentale: dei “doppi
livelli” o livelli multipli di riflessione, come le supervisioni, le riunioni
di équipe, i confronti con altre esperienze ed altre realtà, etc.
L’organizzazione del quotidiano
di una CT allora non può che essere la rappresentazione sulla scena quotidiana
di una mente sana, viva e creativa, una mente-ambiente che costituisca una
gestalt sovraordinata, una rappresentazione “trascendente” capace di operare
i processi trasformativi e di neo-significazione procedendo dalla “cronaca”
dei fatti, delle azioni di tutti i giorni, fino alla “nuova storia” degli
individui e del gruppo nel suo insieme. Se in una CT si attiva un pensiero
condiviso ed un comune linguaggio nell’équipe, se cioè si promuove una
“cultura di gruppo” che sia orientata da questa trans-scena che a sua volta
rappresenta una mente sana, viva e creativa, il quotidiano confronto di ogni
operatore con la sconfinata apatia o con la noia degli ospiti, o con il loro
fatalismo o impotenza, o ancora, con la loro oppositività, il loro negativismo,
la loro paura e violenza, la loro fragilità, ebbene, tale quotidiano confronto
potrà essere alla pari e talvolta vincente, e l’operatore non si sentirà
perciò mai solo: ogni sua attività, seppure la più umile e semplice, diventa
un tassello di un mosaico, di paziente co-costruzione di un quadro più
integrato e organico; e ciò che avviene al di fuori dell’ospite di CT,
nell’ambiente umano e non umano che in quel momento lo contiene e lo nutre, ma
anche nell’ambiente “microculturale” costituito dalla CT, potrà diventare
il suo nuovo “cibo per la mente” di cui lui potrà appropriarsi (Searles,
1965).
La
“teoria della mente” d’ispirazione comunitaria si costruisce come
tentativo di risposta al problema della psicosi osservata però
dall’osservatorio privilegiato rappresentato dal quotidiano e dalla sua
matrice terapeutica: l’ampliamento dello spettro osservativo ci pone, come
osservatori, in condizioni analoghe a quelle dei contemporanei di Galileo
allorché, ponendo l’occhio sul telescopio, continuavano ad osservare ciò che
già supponevano di conoscere. È senz’altro possibile affermare che la
principale e più evidente differenza tra la situazione della CT e ogni altra
risieda proprio nello strumento osservativo che la residenzialità costituisce
per i curanti: la quotidiana e compartecipata frequentazione della psicosi ci
costringe a rapide ed impensate integrazioni, a brusche revisioni, proprio perché
ciò che è sotto i nostri occhi è l’ “agito della mente”, presente
nell’hic et nunc in tutte le sue possibili topografie e dimensioni. È per
questo che, nella quotidiana prassi di una CT, l’équipe è costantemente
sottoposta a sollecitazioni “psicotizzanti” che ripropongono al suo interno
gli insanabili conflitti di cui sono portatori gli ospiti residenti: partendo da
questo isomorfismo, ha inizio la terapia.
Nella nostra esplorazione del
setting di CT, abbiamo riportato l’esigenza, per questo tipo d’intervento,
di fare riferimento alla globalità e alla gruppalità della situazione
comunitaria come requisito essenziale del funzionamento della CT.
Questo non significa immaginare la
CT come un blocco monolitico che, come una struttura rigida, si muove tutta
insieme e senza mediazioni: la globalità e la gruppalità che attengono al
setting sono ascrivibili alla rappresentazione mentale dell’équipe e dei
pazienti di una delle dimensione sistemiche della CT, quella che riguarda la CT
come macro-sistema, che ha a che fare con il concetto di totalità come
espressione del Sé.
Possiamo immaginare questa totalità
macro-sistemica come una delle possibili metafore della mente umana.
Non si presume qui certo di
esaurire il concetto di mente umana iscrivendolo forzosamente all’interno di
un contesto ristretto come quello di Comunità Terapeutica, ma s’intende
invece descrivere la Comunità Terapeutica come una mente umana. Questo ci
consente di visualizzare il passaggio che avviene in CT tra ogni “area
mentale” e la sua “declinazione funzionale” all’interno della sua
organizzazione.
Una CT che funziona come una mente
sana, viva e creativa, è una CT che è innanzitutto in contatto con il senso
del limite: il limite del sistema che non è in grado compiutamente d’indagare
se stesso; il limite di una “storia”, unica e irripetibile (quella di ogni
CT e del suo gruppo fondatore), che tende “fisiologicamente” a conservare la
propria identità personale. Accanto a questi limiti “a monte”, ve ne sono
innumerevoli altri relativi ai concetti stessi di “cura” e di
“guarigione”, ma anche, più banalmente, i limiti personali degli individui
e delle loro possibilità, i limiti economici che talvolta sono decisivi nelle
(non) scelte terapeutiche delle CT, i limiti della socio-cultura di appartenenza
in cui si muove ogni CT.
Posti
i vincoli, è possibile esplorare le possibilità.
Se consideriamo la mente come la
coesistenza di aspetti antinomici, dovremo sforzarci di pensarla
contemporaneamente come unitaria e molteplice (ma anche conscia e inconscia,
femminile e maschile, digitale e analogica).
L’assetto comunitario si pone
isomorficamente in corrispondenza dialogica con la co-presenza degli aspetti
antinomici e pluralistici della mente, consentendo una dialettica trasformativa
e feconda tra di essi e, nello specifico, tra gli aspetti della patologia e gli
aspetti della salute mentale. Il dialogo tra le parti può rappresentarsi di
volta in volta su scenari sempre diversi, e allo stesso tempo su tutti gli
scenari.
L’organizzazione di una CT deve
poter consentire flessibilmente la rappresentazione sui molteplici scenari (in
tal senso, l’approccio comunitario alla gravità è un approccio eminentemente
di contesto, sul contesto, attraverso il contesto).
Esistono dunque differenti aree
della mente rappresentabili secondo una disposizione circolare e sincronica, ma
anche allo stesso tempo lineare e diacronica:
·
un’area duale (l’area della relazione primaria);
· un’area
di piccolo gruppo (l’area delle relazioni più prossime: famiglia reale o
fantasmatica);
·
un’area di gruppo allargato o mediano (l’area dell’appartenenza
“microculturale”);
·
un’area sociale (l’area dell’appartenenza “macroculturale”-metacontestuale-antropologica).
Con questo schema non s’intende
presentare un modello d’intervento, quanto piuttosto, e più semplicemente,
una delle tante possibili griglie osservative.
Se consideriamo l’assetto
patologico come una condizione pervasiva che investe, in modo e misura
differenti, tutti i livelli di funzionalità, da quello duale fino a quello
sociale, l’ambiente di CT si costituirà come “contesto riabilitativo” ad
ampio raggio contemplando interventi mirati sulle singole aree mentali e un
intervento integrato sull’insieme delle aree mentali, a seconda dei bisogni e
dei profili di ciascun paziente. Ogni area mentale deve poter trovare,
all’interno dell’organizzazione di CT, un suo campo di significazione ben
preciso, una sua “zona franca” ove sia possibile declinare la specifica
dinamica relativa al funzionamento di ogni specifica area: ogni area avrà
dunque un luogo, previsto organizzativamente, dove poter registrare, leggere,
pensare e restituire.
Secondo la loro rappresantibilità
circolare, ogni area è transizionale rispetto a tutte le altre; secondo la loro
rappresentabilità lineare, vi è un vettore evolutivo che procede dal livello
duale a quello sociale. La CT “funziona” soprattutto nel primo modo: opera
cioé sulla transizionalità circolare delle aree mentali; ma la CT opera anche,
linearmente, come istanza di differenziazione.
Non è pensabile, sulla base di
quanto andiamo affermando, un lavoro di CT che non prenda in considerazione la
globalità della situazione comunitaria come principio cardine del setting di
CT:
·
la globalità spazio-temporale di assetto
della CT;
·
la globalità del campo relazionale;
·
la globalità del percorso terapeutico.
L’area duale è il luogo della
sintonia con gli elementi di regressione del paziente grave ed il luogo della
dinamica transferale (in senso lato). Il suo bisogno di referenzialità
“forte” e individualizzata non può essere inteso soltanto come bisogno
difensivo pre-edipico, ma anche come necessità imprescindibile di sostegno e
contenimento personalizzato. Rispettare la bi-dimensionalità
simbiotico-fusionale del paziente grave (con tutti i suoi correlati evacuativi,
proiettivi, divoranti, totalizzanti) considerandola come una risorsa, anzichè
come un limite o un ostacolo da superare, consente di partire da un terreno di
potenzialità.
Sul campo delle relazioni duali si
giocano spesso le partite più importanti, si possono evidenziare i bisogni più
antichi, le disfunzionalità più profonde, i segreti meno condivisibili.
L’ascolto accogliente e attento di un operatore (uno in particolare e stabile)
verso l’ospite di CT, la sua capacità di tenerlo a mente, di rappresentarlo
quotidianamente nelle istanze più arcaiche, di proteggere le sue fragilità
narcisistiche dalle aggressioni della realtà, fino a sostituirsi a lui nei
momenti di difficoltà, laddove non ci possono essere né parole né pensieri
che lo rappresentano; la possibilità ancora di questo operatore di
sintonizzarsi con l’ospite sul registro del fare quotidiano, di costruire con
lui “pezzi” sempre più articolati di azioni finalizzate perchè pensate
all’interno di una relazione; la possibilità di un confronto intimo e
speculare, che apra la strada a nuovi processi d’identificazione, seppure
attraverso l’idealizzazione o le dinamiche schizoparanoidee
dell’identificazione proiettiva, ebbene, tutto questo deve poter essere
previsto e deve potersi dispiegare nella CT nel faticoso contatto quotidiano con
il paziente grave.
L’area duale è allora anche il
luogo della instancabile ricerca dell’alleanza con l’ospite di CT,
un’alleanza che non sia fine a se stessa, che non si risolva cioè in una
“faccenda a due”, ma che sia propedeutica all’ampliamento dell’orizzonte
relazionale, alla comprensione e significazione dei fatti che avvengono nei
diversi contesti quotidiani all’interno e all’esterno della CT. L’area
duale è un ponte che consente all’ospite innanzitutto di ambientarsi nella
nuova realtà e successivamente di proseguire un suo percorso in CT protetto e
rappresentato da qualcuno che si occupa e si preoccupa di lui, un operatore
capace di mediare laddove il paziente non sia in grado di farlo, vicariandolo
come “filtro” nelle svariate interazioni istituzionali (con i servizi
invianti, con la famiglia, con le istanze interne alla CT, con il sociale).
Questo livello funzionale della
mente è il luogo della fantasmatica familiare, il campo cioé di
rappresentazione del teatro familiare interno, delle sue trame e dei suoi
copioni (che nelle gravità diventano “sintomi”, rappresentazioni
autoreferenziali che tendono cancerosamente a riprodursi sempre identiche a se
stesse), il campo dell’affettività e dei sentimenti “familiari” e delle
sue modalità dinamiche.
F.Fornari, parla di fondazione
immaginaria del collettivo, con un proprio vocabolario minimo ed una propria
codificazione costituita da pochi essenziali simbolizzati (i coinemi) i cui
scopi sono sia quello di fornire un modello mentale di significazione
interrelazionale, sia di “programmazione istituzionale”. Quest’ottica si
avvicina molto all’idea del gruppo interno come fondazione multipersonale
della mente. La matrice familiare è rappresentabile sia attraverso i
simbolizzati dei codici affettivi parentali della famiglia (padre, madre,
figlio, fratello), sia attraverso le modalità rappresentative relazionali
peculiari di ogni famiglia.
Un ospite di CT attiva
automaticamente all’interno del campo gruppale allargato il suo personalissimo
piccolo gruppo familiare e la sua specifica fantasmatica, dislocandola
nell’ambiente e spazializzandola proiettivamente sulle figure reali e
fantasmatiche dell’équipe e del gruppo di compagni. Così come abbiamo già
detto a proposito dei movimenti regressivo-fusionali dell’area duale, la
riproposizione nell’attualità del “sintomo” familiare fantasmatico
interiorizzato, non è un ostacolo, bensì un altro punto di partenza della
terapia comunitaria. Farsi carico di questo per una CT vuol dire essenzialmente
allestire uno spazio di pensiero sulla peculiarità delle dinamiche relazionali
di piccolo gruppo. In questo caso, il contenuto delle relazioni non è più il
transfert all’interno di uno scambio binario, bensì la matrice di gruppo
all’interno di uno scambio multipersonale traspositivo. Tale campo mentale
rappresentato dalla matrice di piccolo gruppo assumerà però, all’interno di
una comunità, significati coerenti con la situazione particolarissima che
contestualizza l’intervento di CT, che, come già detto, si caratterizza per i
fattori della residenzialità e della quotidianità, nonchè per la gravità dei
pazienti presenti in CT. Il lavoro di “dinamizzazione” delle matrici
patologiche personali e familiari degli ospiti passa perciò, nell’intervento
di CT, attraverso un preliminare e faticoso lavoro sull’analisi puntuale della
convivenza, dell’appartenenza e della “ritualità”, e attraverso un
paziente lavoro di “analisi della realtà quotidiana” nella instancabile e
costante co-costruzione dei progetti, terapeutici e di vita, condivisi tra l’équipe
e il singolo paziente. La cultura della condivisione si attiva in prima istanza
nel piccolo gruppo e in seconda istanza in quello allargato: questo apre la
strada ai fenomeni del rispecchiamento e all’apprendimento interpersonale su
di sé e sui propri sentimenti.
Occorre però tenere presenti le
esigenze di contenimento e regolazione di alcuni pazienti gravi: il piccolo
gruppo deve poter assolvere anche a queste funzioni basiche considerandole come
fondanti della coesione di gruppo e quindi come fondanti la coesione del Sé. In
questo senso, il riferimento personalizzato di ciascun ospite con un operatore
deve potersi integrare con il riferimento di quello stesso ospite ad una piccola
équipe che si prende cura di lui e, più in generale, ad un campo di piccolo
gruppo (costituito da operatori e ospiti) di appartenenza privilegiata dove
possano dispiegarsi le differenti rappresentazioni e le differenti funzioni.
L’ospite di CT troverà un posto sia nella mente di un operatore (ma anche, se
opportuno, di un terapeuta individuale) sia nella mente di un gruppo.
E’ impensabile che un solo
operatore possa farsi esclusivamente carico della psicosi di un paziente e che
da solo rappresenti per lui le istanze combinate di accoglienza-sostegno,
normatività, alleanza e principio di realtà.
Il piccolo gruppo è allora quello spazio elettivo e protetto dove poter
introdurre, con modalità non persecutorie, il principio di realtà.
La
collocazione del piccolo gruppo va però vista all’interno di un assetto
globale dove coesistono tutti gli altri livelli funzionali ai quali il livello
di piccolo gruppo va integrato. Il lavoro d’integrazione deve avvenire a
livello di elaborazione dell’équipe complessiva della CT nei termini di
comunicazione efficiente tra le parti e di riflessione permanente sul modello.
Il gruppo allargato di una CT
corrisponde, in termini strutturali (non in termini di modello terapeutico),
alla definizione di De Maré relativa al gruppo mediano costituito da un numero
di componenti compreso circa tra 20-40, considerando la co-presenza nel campo
mentale di ospiti e operatori; una struttura antropologica di base intermedia
tra la famiglia e la società. Lo studio delle dinamiche del gruppo intermedio
è appena agli inizi.
Il gruppo allargato utilizza,
secondo De Maré, lo strumento della “cultura” intesa “come risultato
della contrapposizione tra l’individuo e la struttura sociale”, il suo
“testo” è il dialogo con una realtà che è pero “aperta alla
negoziazione”, il suo campo di azione e di esplorazione è il conscio. Nel
gruppo allargato della CT ci si trova però di fronte massimamente alla qualità
propria dell’organizzazione con il funzionamento tipico del gruppo di lavoro
con i suoi obiettivi, i suoi tempi scanditi, le sue attribuzione di significato,
le sue gerarchie (ed in questo in particolare differisce dal gruppo mediano
terapeutico: ci riferiamo alla copresenza in CT di 2 gruppi, quello degli ospiti
e quello degli operatori). Il gruppo allargato della CT diventa ben presto un
universo microculturale con le proprie leggi e categorizzazioni interne,
talvolta alternative o in contrasto con la macrocultura sociale (se non altro
per il clima di tolleranza e democrazia che vi è spesso in una CT e che
“fuori” è ben più difficile trovare), talora invece contigue e osmotiche.
Tale microcultura “terapeutica”, sviluppa l’appartenenza dei propri membri
all’interno di un sistema di significazioni e di rappresentazioni mediando
attraverso il dialogo e lo spirito di ricerca che le sono propri, e consentendo
all’ospite di CT di modificare i propri codici sub-culturali familiari e
sociali.
La terapia comunitaria nel gruppo
allargato corrisponde inoltre al continuo sforzo dell’équipe di preservare il
funzionamento tipico del “gruppo di lavoro” che incide sul livello conscio e
sulle potenzialità di apprendimento (come ad es. apprendere ad avere un proprio
posto, un proprio spazio di parola, propri diritti e doveri) degli individui. La
CT deve saper promuovere quella che De Maré chiama “dimensione laterale” od
orizzontale, tipica del linguaggio del gruppo allargato, quella “cultura del
dialogo” che non appartiene agli stadi narcisistici dei pazienti gravi: la
dimensione laterale, by-passando quella verticale e gerarchica, accede al
confronto “realistico” multipersonale che De Maré definisce come “setting
pre-politico”, un setting cioè che è transizionale tra quello
familiocentrico e quello sociale a metà strada tra parentela e amicizia, tra
consanguineità e società.
Il lavoro terapeutico delle CT a
livello del gruppo mediano è quello senz’altro meno esplorato, ma allo stesso
tempo è probabilmente il lavoro più specifico poiché è su questo livello che
si dispiegano i percorsi dell’appartenenza qui intesi come percorsi che
attivano nuovi temi culturali che sono in grado di trasformarsi in eventi
simbolici per l’ospite di CT. Normalmente questo “fattore terapeutico”
agisce (quando agisce) in maniera implicita e latente, all’insaputa dei
curanti. Il passaggio di un ospite all’interno del campo mentale della CT non
si risolve certo in un’operazione meccanicistica di “riparazione” di
aspetti disfunzionali, ma si tratta di un’esperienza che incide profondamente
sulla sua identità e sulla sua personalità. Tale incidenza trasformativa
utilizza precipuamente strumenti culturali: modalità relazionali, prassi e
consuetudini gruppali e istituzionali, nuovi stili narrativi, nuove declinazioni
simboliche della realtà, nuove gerarchie valoriali, nuove scansioni
spazio-temporali, nuovi interessi. Tutto ciò, secondo la nostra esperienza,
risulta essere più “terapeutico” di molti altri interventi ritenuti
comunemente efficaci e richiede una permanenenza temporalmente di media durata
(2-4 anni).
L’area sociale è l’interfaccia
mentale di tipo metacontestuale: essa precede e contiene individui, famiglie e
gruppi così come contiene le aree duali e gruppali della mente.
Nella patologia grave molto spesso
anche questa dimensione mentale è disinvestita e successivamente vissuta come
pericolosa e intollerabile: in questo caso, la dimensione sociale
“transpersonale” emerge nell’individuo e nella sua corporeità nella sua
forma panica e demoniaca, senza cioé alcuna mediazione simbolica e culturale.
Non a caso, le forme deliranti assumono sempre degli “organizzatori sociali
automatici” sottoforma di stereotipie, personaggi, situazioni e schemi
ricorrenti e socio-culturalmente definiti: Dio, il Diavolo, il Potente,
l’Aristocratico, Il Persecutore, il Perdente, il Deviante, il Bello o il
Perfetto (il Magro), il Brutto, etc.
Diciamo subito che a livello
dell’area sociale e delle sue rappresentazioni il lavoro della CT diventa più
complesso, ed il rischio di brutali semplificazioni è sempre dietro l’angolo.
Ci riferiamo in particolare alla frequentissima burocratizzazione
dell’intervento sociale e all’interpretazione di esso nei termini di
intrattenimento ergotaerapico, o di sterile attività di “socializzazione”:
in questo caso è la psicosi (ma non la psicosi della persona sofferente, bensì
quella sociale) che vince nella misura in cui include tutta la società e i suoi
rappresentanti istituzionali nel suo delirio.
Il lavoro sociale della CT è
quello di costruire le condizioni di un apprendimento/riapprendimento sociale, e
questo può avvenire soltanto all’interno della circolarità transizionale
della mente di cui la CT si prende cura globalmente, se cioé l’esperienza di
CT, nel suo insieme, per un paziente risulterà realmente “correttiva” e
riparativa, se riuscirà a fare proprie modalità relazionali, strutture mentali
sane, se riuscirà a trovare, attraverso la CT, un luogo (interno ed esterno) di
appartenenza, d’identità, di apprendimento di valori quali la partecipazione,
la solidarietà, il dialogo, l’amicizia, l’amore. In questo senso, la CT
diventa quel mediatore simbolopoietico e culturale che è mancato nella storia
psico-socio-patologica del paziente, un possibile ponte che congiunga sponde in
precedenza lontane.
Il
lavoro delle CT sull’area sociale della mente va posto innanzitutto come un
“a priori” che riguarda il modello terapeutico e l’approccio alla gravità.
Non crediamo né alla Comunità-Famiglia alternativa alla famiglia naturale e
alla società (pur essendo questo il mandato sociale prevalente e, a volte,
l’unica strada praticabile) che taglia fuori il mondo esterno perché
persecutorio e inaccogliente, né alla Comunità-Dormitorio dove l’enfasi
dell’adattamento a tutti i costi ai criteri prestazionali taglia fuori i
bisogni di appartenenza e di costruzione d’identità dell’individuo.
La CT deve essere in grado di
pensare al “dopo” dei propri pazienti già dal loro ingresso, in termini
realistici e soprattutto lo dovrà fare con altri soggetti (famiglia, altre
istituzioni), ma lo dovrà fare pensando in primo luogo alla propria
collocazione socio-culturale: se è in grado di dialogare con altre istituzioni
o di attivare un dialogo laddove esso sia carente; se è in grado di stabilire
legami e alleanze territoriali significativi e duraturi; se è in grado di
coinvolgere le famiglie nei progetti terapeutici; se è in grado di immaginare
la vita dei propri ospiti al di fuori del proprio dominio; se è in grado di
concepire se stessa come una realtà osmotica i cui confini sono permeabili (la
CT che occupa l’esterno e l’esterno che occupa la CT); se è in grado di
preparare l’uscita dei pazienti; se è in grado di partecipare al dibattito
scientifico-culturale sulla psicosi; se in grado, infine, di formare i propri
operatori allo specifico lavoro di reinserimento sociale.
Va detto, ad onor del vero, che la
storia “antiistituzionale” italiana che ha prodotto le rare e insufficienti
esperienze comunitarie, ha posto queste ultime in una posizione di marginalità
e di contrapposizione, nonché di minoranza. Questo, fino ad oggi, ha reso la
vita delle CT, pubbliche e private (privato-sociale), davvero molto difficile,
con esiti molto spesso negativi: si ripropongono ciclicamente problemi di
disconoscimento e disconferma del lavoro svolto dalle CT relativi alla stessa
opportunità di questo tipo d’intervento; si riattivano modalità subdole di
boicottaggio “burocratico”; si rende impraticabile il lavoro di rete e di
collaborazione tra i servizi, che sembrano parlare linguaggi del tutto
differenti; si continuano ad ignorare le peculiarità dell’intervento
comunitario attraverso processi perversi di delega per pazienti di cui “non si
sa che farne”.
Un’équipe di CT deve essere
pienamente consapevole di appartenere ad un tale contesto sociale multiforme
dove coesistono drammatiche contraddizioni, ambiguità e processi di
alienazione, ma dove vi possono essere enormi potenzialità da utilizzare: basti
pensare allo sviluppo delle imprese sociali e alle innumerevoli risorse sociali
di umanità e di mezzi a cui la stessa CT può accedere se soltanto accogliesse
tali contraddizioni come uno degli aspetti del lavoro con la “psicosi”. In
questo senso, la cultura istituzionale, incarnata da responsabili e operatori e
dalla loro capacità organizzativa ma anche dalla loro fantasia, diventa quel
fattore discriminante che consente all’ospite di CT di “praticare” il
mondo sociale senza grandi tensioni e senza troppe sollecitazioni alla
competizione.
IL LAVORO CON
LE FAMIGLIE E LA PRESA IN CARICO DELLE MULTIAPPARTENENZE DELL’OSPITE DI CT
Abbiamo detto in precedenza, tra le
definizioni di contesto della CT, della discontinuità del rapporto
paziente/famiglia che in ogni caso si viene a creare con l’ingresso
dell’ospite in CT.
Tale discontinuità non significa
in alcun modo sradicamento, riazzeramento e reinfetazione dell’ospite nella
CT, come in alcune realtà comunitarie avviene nella speranza che alla rigida
separazione fisica dalla famiglia corrisponda anche una separazione psichica ed
un’emancipazione maturativa, ma si tratta di un progetto che avviene col
consenso di tutte le parti in causa: paziente, famiglia, CT, servizio inviante,
che sono qui intesi tutti come clienti del servizio della stessa CT e nodi di
un’unica rete. È dunque una separazione puramente “strategica”, non
assoluta, che non assume certo i caratteri di radicale frattura o peggio di
abbandono da parte della famiglia, ed è una separazione a cui di per sé non
consegue né alcuna certezza terapeutica, né alcun cambiamento interno del
paziente. Ricordiamo infatti con Torricelli (1997, 1998) che:
<<L’allontanamento del paziente dal suo contesto originario, infatti,
per quanto comporti la separazione fisica, non costituisce tuttavia una
soluzione di continuità rispetto al meccanismo familiare di strutturazione
della psicosi, come dimostra tutta la pratica manicomiale: in mancanza di
stimolazioni dall’esterno la famiglia semplicemente “si ristrutturerà
sull’assenza” del paziente designato, ma sempre e comunque all’interno
delle regole e delle modalità relazionali usate in precedenza, lasciando così
di fatto immodificate la condizioni che sostengono la sintomatologia
psichiatrica>>.
Senza
il consenso esplicito e l’alleanza di paziente e famiglia, riguardo la
proposta progettuale della CT, risulta a mio parere vano e velleitario ogni
tentativo terapeutico, così come risultano ingestibili quelle situazioni per le
quali non è consentito al paziente di contattare e rivedere la famiglia,
considerata, a torto o a ragione da parte degli operatori della CT, la fonte
patologica e l’origine di tutti i problemi del paziente. Quando gli operatori
colpevolizzano la famiglia (anche soltanto implicitamente) è già probabilmente
in atto una dinamica collusiva (che però alcune volte appare un passaggio
obbligato) che di fatto ostacola la comprensione del paziente e lo svolgimento
del percorso.
La prospettiva che qui viene
proposta è quella che parte dal considerare la famiglia ed il paziente di cui
fa parte, come il punto di arrivo di una lunghissima storia di cui nessun membro
della famiglia, e il paziente meno che mai, è veramente e consapevolmente
portatore, ma soltanto “esecutore”. Il paziente è dunque l’ultimo
capitolo di una trama transgenerazionale che appare sconosciuta. A fronte di
questa impossibilità di visualizzazione da parte dei membri della famiglia
delle vicende e delle connessioni storiche, gli operatori della CT dovrebbero
fare attenzione ad entrare nel mondo familiare del paziente con la massima
circospezione come converrebbe che facesse chiunque entrasse in un territorio
inesplorato.
Risulta dunque che le storie
familiari di cui sono rappresentanti gli ospiti della CT, sono quasi sempre
storie che ad un certo punto s’interrompono, o meglio ancora, sono storie che
s’impantanano in territori di non-senso, conducendo il paziente a frenare,
anche bruscamente, il suo percorso maturativo e a bloccare ogni compito
evolutivo personale e sociale: la persona si isola, si chiude in casa, disimpara
a lavorare, a studiare, a frequentare gli amici, a contattare i partners, ad
interessarsi di aspetti creativi: entra in una circolarità “viziosa” nella
quale esiste solo il disagio ed i sintomi, ultime vestigia di una comunicatività
divenuta impossibile, residui tossici privi di significato, quasi come se alcune
parti della mente fossero morte o danneggiate. Ciò che sembra avvenire è che
il paziente e, molto spesso, la sua famiglia non sono più in grado di leggere
la realtà ed interagire con essa, come se la storia di cui sono portatori non
consentisse di procedere oltre: qualcuno si ferma ai compiti adolescenziali
fermandosi sul bordo della vita adulta o molto prima (studi, servizio militare,
primi compiti sociali, lavoro, affetti, sessualità); qualcuno sembra andare
oltre: sostiene i primi esami universitari, o si laurea, o si sposa, mette su
famiglia, lavora più o meno stabilmente, ma all’improvviso sembra non
riuscire più a sostenere i propri compiti e i propri ruoli. Queste storie
familiari, inoltre, contengono sempre dei traumi antichi o recenti: lutti,
separazioni, trasferimenti, fallimenti economici, tradimenti, eventi
incomprensibili e improvvisi, tentativi emancipativi andati a vuoto,
frustrazioni-castrazioni-umiliazioni-vergogne non metabolizzate, etc..
L’aspetto che invariabilmente, in
tutte queste storie, è evidente agli occhi dell’osservatore o del terapeuta
è che quello che appare incrinato e compromesso è proprio il passaggio
dell’individuo tra il mondo familiare e quello sociale, un passaggio - un
ponte crollato - che non consente più gli attraversamenti che in precedenza
sembravano più agevoli tra i due mondi. Il paziente “cade” o “recede”
all’interno di una monoappartenenza che coincide con la propria storia
familiare divenuta insufficiente nel raccontare il mondo o parti essenziali di
esso. L’individuo (e la sua famiglia) non maneggiano più (o non hanno mai
maneggiato) i codici socio-culturali e si vedono costretti a raccontare una
storia molto semplificata di se stessi e della realtà circostante; il paziente,
dal canto suo, tenta di raccontare un’altra storia, la sua storia, una storia
che disperatamente salvi le “capre” della sua appartenenza e della sua
pesante storia familiare e i “cavoli” dei suoi desideri emancipativi al di
fuori del modo familiare. Ma questo tentativo segna l’inizio della
“malattia” poiché la capacità simbolopoietica dell’individuo risulta a
questo punto in larga misura carente o impossibilitata a svolgersi, e la storia
che ne vien fuori è spesso una teoria alternativa alle codificazioni sociali
(delirio), o una non-storia fatta di silenzio e di non-senso (depressione), o
una storia estremamente conflittuale nella quale non c’è posto per il
narratore (disturbo di personalità).
Viene a mancare dunque
un’autentica multiappartenenza dell’individuo, viene a mancare cioè una
“sana dieta mentale” che consenta di integrare gli “alimenti” e di
nutrire la mente dell’individuo con cibo opportunamente scelto al di fuori
della cucina di casa.
Il lavoro della CT diventa allora
quello di riattivare e rivitalizzare quei processi interrotti dalla malattia,
che nell’ottica qui utilizzata, corrisponde a lavorare intensamente con le
famiglie degli ospiti di CT affinché si rimettano in circolo ed in collegamento
quelle storie sepolte o se-cluse che sono alla base dei problemi del membro
familiare e che permetta ad esso di muoversi attraverso altre appartenenze con
un maggiore grado di libertà.
È possibile immaginare diverse
situazioni in cui avvenga l’ascolto dei temi e delle storie familiari:
·
incontri periodici con le singole famiglie alla presenza dell’ospite;
la finalità esplicita di questi incontri può essere variamente definita a
seconda della famiglia, ma ribadendo in ogni caso l’interesse e focalizzando
l’attenzione sulla storia, remota e attuale, della famiglia, come aspetto
importantissimo e imprescindibile del lavoro terapeutico;
·
incontri periodici con il solo gruppo dei familiari degli ospiti (senza
la presenza degli ospiti); una sorta di “comunità parallela” di parenti che
si costituisca come gruppo autonomo che nel tempo acquisisca la capacità di
confrontarsi, di raccontarsi e di sostenersi;
·
incontri periodici con tutti i familiari e tutti gli ospiti secondo il
modello di Garcia Badaracco (modello che a mio parere risulta essere
difficilmente esportabile).
Tale
lavoro può essere svolto dunque in molti modi e con molte tecniche (gruppoanalitiche,
psicodrammatiche, psicoanalitiche, sistemico-familiari, etc.), ma ciò che più
conta è mantenere la tecnica e le finalità terapeutiche “dirette” sullo
sfondo: gli incontri dovrebbero avvenire in un clima di accoglienza, cordialità,
collaborazione e informalità, senza cioè che le famiglie sentano in alcun modo
di essere sottoposte ad interventi terapeutici o peggio ancora a processi
sommari (ricordiamo infatti che la “domanda terapeutica” che la famiglia fa
su se stessa è quasi sempre formalmente assente, proprio perché totalmente
focalizzata su un solo membro). È importante quindi che vi sia da parte dei
conduttori una grande capacità di empatia oltre una grande pazienza e rispetto
per le difficoltà dei familiari: una presenza “leggera”, ma comunque
attenta e orientante.
L’ANALISI
DELLE ASPETTATIVE
Vanno chiariti, inoltre, prima
ancora dell’ingresso del paziente in CT, i termini e i motivi della
partecipazione della famiglia alle attività della CT. È fondamentale infatti
con ogni famiglia il lavoro “contrattuale” precedente all’ingresso,
durante cioè la fase di conoscenza (dia-gnosi) e di preparazione del futuro
ospite e della sua famiglia. Tale lavoro può svolgersi con una serie di
incontri preliminari nei quali sia possibile svolgere una serena ma puntuale
analisi delle aspettative riguardante tutti gli attori in gioco. Infatti, già
da tali aspettative si evincono una serie di informazioni utili per lo
svolgimento del progetto stesso. Spesso queste aspettative sono, in un certo
senso, “alterate” dalla condizione patologica di cui è portatore il
paziente, e risultano, da parte dei diversi soggetti, a volte irrealistiche e
sopravvalutanti, a volte insufficienti e svalutative, a volte inesistenti, altre
volte ancora malriposte e inadeguate, il più delle volte tutto ciò insieme e
contemporaneamente. Una delle possibile chiavi di lettura eziologica del
disturbo del paziente è il vertice di osservazione delle aspettative familiari:
il paziente sembra essere stato da sempre al centro di aspettative errate o di
“desideri impossibili” da parte del suo ambiente di crescita; egli diventa
dunque portatore di una domanda esistenziale che non gli appartiene e portavoce
del “desiderio inadeguato” di qualcun altro. Questa “storia” sembra
perciò ripetersi con tutti coloro che di lui si prenderanno cura.
A conferma di ciò è infatti
facile osservare, riguardo le aspettative sui pazienti da parte di famiglie e
curanti, l’oscillazione - alcune volte anche per il medesimo paziente - tra
negazione del disagio, delle difficoltà e senso d’impotenza paralizzante
rispetto alle stesse difficoltà. L’operatore e l’équipe si trovano così
stretti nella “tenaglia” di aspettative di guarigione e risoluzione
definitiva delle problematiche ed aspettative di segno opposto, di inutilità
del proprio intervento. Svincolarsi da questa stretta è operazione ardua e
complessa e richiede una grande dose di pazienza da parte dell’équipe di CT.
A ciò si aggiungono le ansie legate alle urgenze, spesso presenti nelle
famiglie dei pazienti e talora in alcuni colleghi collusivamente coinvolti, che
producono delle vere e proprie “accelerazioni temporali” nei vissuti dei
curanti che di fatto fanno perdere di vista alcuni bisogni fondamentali del
paziente e che peggiorano la lucidità dell’intervento.
Per uscire da questa empasse
occorre in primo luogo e preliminarmente ristabilire i tempi terapeutici idonei
stabilendo una processualità e una sequenza di tappe che allentino la tensione;
successivamente occorre sciogliere la matassa delle aspettative analizzandole
insieme ai protagonisti della cura, a cominciare ovviamente dalle proprie.
Successivamente ancora vanno posti alcuni obiettivi minimi auspicabili e
soprattutto realizzabili. Occorre inoltre, una volta posti tali obiettivi
minimi, ulteriormente temporalizzarli e definire alcune scadenze, prendendosi
però tutto il tempo necessario per svolgimento del lavoro.
Occorre dire che in generale, già
dalle fasi iniziali di un rapporto terapeutico, l’esplicitazione e la
condivisione col paziente e la sua famiglia di alcuni obiettivi, anche minimi o
transitori, rappresenta un punto di appoggio ineludibile per costruire con loro
una primaria ed embrionale forma di alleanza terapeutica. Il paziente e la sua
famiglia però, molto spesso, sembrano non avere alcuna idea, o hanno un’idea
molto confusa, della natura del problema che riguarda loro, questo
essenzialmente perché i problemi di natura “mentale” producono spesso, come
detto in precedenza, come effetto secondario la riduzione dell’esame di realtà,
a volte in forme estreme, per cui appare difficile convergere con paziente e
familiari su un terreno comune riuscendo al contempo ad individuare insieme
quali sono i veri “nemici da combattere”. L’alleanza terapeutica non è
dunque un’operazione immediata e spontanea, ma passa probabilmente attraverso
una fase preliminare di “alleanza diagnostica”, indicando con questo termine
la paziente ricerca comune degli aspetti problematici principali, intesi come
aspetti-chiave della situazione del paziente e che egli stesso tende a
conservare e allo stesso tempo ad ignorare. Col passare del tempo e della
reciproca conoscenza, ci si augura che si sviluppi una sufficiente fiducia da
parte di paziente e famiglia che consenta l’articolazione del progetto stesso
attraverso obiettivi più specifici.
Il lavoro residenziale di una CT,
attraverso la sua quotidianità, è (chiarito il problema dei criteri selettivi)
un potentissimo attivatore di salute mentale, oltre ad essere un potentissimo e
privilegiato setting osservativo e terapeutico. Tale lavoro pone però
preliminarmente, proprio perché fondato sulla compartecipazione degli spazi
psichici e fisici, i problemi cruciali del rapporto tra osservatore e osservato
e della distanza tra parte curante e parte curata, tant’è che in tale
contesto diventa particolamente ardua l’individuazione di “cosa”
osservare, di “come” curare, e di quali sono i fattori di efficacia
terapeutica. Inoltre, la gravità della tipologia di pazienti che accede alla
CT, pone ulteriori problemi di gestione, di setting e di organizzazione, nonché
problemi di integrazione, di comunicazione e formazione dell’équipe curante.
L’idea di considerare
l’articolazione delle aree mentali in relazione isomorfica e dialettica con
l’organizzazione dell’ambiente e degli spazi di pensiero e di significazione
all’interno di una transizionalità circolare delle aree mentale e degli
interventi, fonda l’intervento comunitario sul concetto di globalità (di
setting, di campo relazionale, di percorso terapeutico): in questo senso la CT
è il luogo elettivo dell’integrazione degli interventi terapeutici.
Il lavoro con le famiglie degli
ospiti di CT, lungi dall’essere una variante o un’opzione del lavoro
terapeutico con i pazienti nella CT, è invece totalmente integrato allo
specifico della CT e quindi essenziale per il buon esito della terapia. Esso
viene concepito come presa in carico della multiappartenenza del paziente ai
differenti contesti di vita e ai diversi momenti fondativi della sua personalità
(famiglia, gruppo sociale ristretto e allargato) e come assunzione della
“criticità” della sua storia personale e familiare.
Questo modo di prendersi cura di
pazienti psicotici richiede non indifferenti sforzi organizzativi ed economici,
ma soprattutto una motivazione particolarmente forte da parte degli operatori.
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LA
TERAPIA FAMILIARE NELLE TOSSICODIPENDENZE: QUALE MODELLO UTILIZZARE IN UN
CONTESTO PUBBLICO. SERT A.S.L. 4 CHIAVARESE
La popolazione di soggetti con problemi di abuso di sostanze che si rivolgono ad un servizio pubblico è molto varia per storia, tentativi di risoluzione precedenti, livello motivazionale e risorse del contesto attivabili. Inoltre spesso chi chiede aiuto è diverso da chi lo necessita e i bisogni presentati sono diversi a seconda del livello motivazionale presentato. Un Centro di Consulenza e Terapia Familiare di un SerT. deve quindi impostare un lavoro flessibile, attento alla domanda presentata e alla sua modificazione e integrato con le altre attività del servizio e avendo come riferimento quanto, da un punto di vista teorico, oggi la terapia familiare mette a disposizione. Il lavoro presentato è la modalità operativa del nostro Centro di Consulenza e terapia Familiare inserito presso il nostro SerT. e attivo da circa un anno.
Summary
The population of subjects
substance abusers that address to a public service is very varied for history,
attempts of resolution precedents, motivational level and facilities of the
context. Additionally often who asks help is
different from who necessitates it
and the presented needs are different according to the motivational presented
level. A Center of Consulence and Family Therapy of a SerT. is obligates to plan
a flexible work, attentive to the presented question and to his
modification and integrate with the other activity of the service and having
like reference as, from a point of theorist view, today the family therapy puts
to disposition. The presented work is the operational formality of our Center of
Consulence and Family therapy inserted by our SerT. active now from around a
year.
Résumé
La
population des toxicomanes qui
s’adressent au service public de toxicomanie est beaucoup differénte pour
histoire, tentatives de rèsolution précédents,
niveau de motivation et ressources du contexte. En outre souvent qui appele à l’aide
est differént du patient et les besoins presentés sont differents d’àpres
du niveau de motivation présentè. Un Centre de Consultation et de Thérapie
Familier de un Service public des toxicomanies doit donc organiser un travail
flexible, attentif à la question présentè et a la sa modification et compléte
par les autres activitès du service et avoint comme référence combien, de
un point de vue théorique ,
aujourd’hui la thérapie familier propose. La publication présenté est la
modalité de fonctionnement du notre Centre de Consultation et de Thérapie
familier inseriré chez notre Service des toxicomanies qui est activé à peu près
de une annéè.
INTRODUZIONE
Il movimento di terapia familiare, nel vasto universo
degli orientamenti terapeutici, ha avuto una sua precisazione sempre più
documentata riguardo a quei fenomeni di sofferenza che interessano giovani figli
in quella fase delicata dell’individuazione e autonomizzazione dalla famiglia
di origine che chiamiamo adolescenza ( Gurman e Kniskern, 1978 ).
a.
I cultori della terapia breve del M.R.I. si prefiggono la risoluzione del
sintomo
b.
I terapeuti trigenerazionali o contestuali, pensano di dover approfondire
la storia e i vissuti della famiglia,
c.
Gli operatori orientati in termini strategico-strutturale
ritengono importante mutare le regole che governano la famiglia
d.
I sistemici puri, ragionano in termini “ costruttivi” e pensano
utile e necessario, attraverso un corretto uso del linguaggio, lavorare
sull’area dei significati, oltre che sui pregiudizi del terapeuta, della
famiglia e del contesto allargato ( Cecchin
G, Lane G., Roy A., 1994 ).
Nonostante questa grande messe di contributi ormai verificati con ricerche sui processi e sui risultati, continua ad essere predominante una lettura moralistica e individuale del problema tossicodipendenza ( o alcooldipendenza) con conseguente proposta di intervento prevalenteme