STUDIO DI PSICOLOGIA E PSICOTERAPIA

DOTT. GIANNI LANARI

Piazza Sempronio Asellio 7

00175 ROMA

Tel. 0664780485 – 3473157728

www.psicoterapie.org/giannilanari.htm

Iscr. N. 6693 Albo Psicologi Regione Lazio

P. IVA 06019411005

Oggetto: valutazione rischi stress lavoro correlato (D. Lgs. 81/08)

All’attenzione di

Gentile Cliente, di seguito troverà gli step da seguire per usufruire del nostro servizio di valutazione preliminare dello stress lavorativo (se dallo scoring e dall’interpretazione dei risultati del questionario non usciranno elementi indicativi della presenza dello stress lavoro correlato, verrà certificata l’assenza del rischio e non sarà necessario procedere ad ulteriori approfondimenti):

1) far compilare ad ogni lavoratore il QUESTIONARIO STRESS LAVORO CORRELATO (di seguito allegato)

2) inviare via posta prioritaria i questionari compilati all’indirizzo:

Dr. Gianni Lanari

Piazza Sempronio Asellio 7

00175 ROMA

3) effettuare il bonifico di pagamento della prestazione sul c/c n. 205994   intestato al dr. Gianni Lanari  presso BANCA MEDIOLANUM

(paese: IT, cin-eu: 29, cin-it: H, abi: 03062, cab: 34210, Codice IBAN: IT29H0306234210000000205994, inserire nella causale il proprio nominativo e la dicitura “valutazione stress lavoro correlato”)

N.B. il costo per la prestazione è di euro 20,00 (tutto compreso) a questionario.

Una volta ricevuti i questionari compilati e il bonifico, si procederà allo scoring e all’interpretazione dei risultati. Nel caso di assenza del rischio, la relazione fornita (firmata dal professionista e inviata insieme alla fattura via posta prioritaria) consentirà di adeguarsi rapidamente agli obblighi imposti dal legislatore.

Ringraziamo per la scelta effettuata. A presto.

Roma, …………………. FIRMA

QUESTIONARIO STRESS LAVORO CORRELATO

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ISTRUZIONI: E’ qui di seguito riportata una lista di affermazioni che possono essere più o meno vere per lei. Dopo aver letto ciascuna frase, contrassegni con una crocetta il numero che indica il grado in cui l’affermazione le sembra descrivere meglio la sua situazione recente, vale a dire negli ultimi quattro o cinque giorni:

1 = Per nulla 2 = Un poco 3 = Abbastanza 4 = Molto

1.	Sono teso/a o contratto/a	1	2	3	4
2.	Mi sento la gola stretta o la bocca secca	1	2	3	4
3.	Mi sento pressato/a dal tempo, mi manca il tempo	1	2	3	4
4.	Tendo a saltare i pasti o a dimenticare di mangiare	1	2	3	4
5.	Riesamino le stesse idee più volte, rimugino, ho gli stessi pensieri che si ripetono, sento la testa piena di pensieri	1	2	3	4
6.	Mi sento solo/a, isolato/a, incompreso/a	1	2	3	4
7.	Mi sento sopraffatto/a, sovrastato/a, sovraccaricato/a	1	2	3	4
8.	Sono preoccupato/a di ciò che può succedere il giorno dopo	1	2	3	4
9.	Ho il viso (fronte, sopracciglia o labbra) contratto, corrugato, teso	1	2	3	4
10.	Sto continuamente attento all’orario, guardo spesso il mio orologio o chiedo l’ora	1	2	3	4
11.	Sono irritabile. Ho i nervi a fior di pelle, perdo la pazienza con le persone e le cose	1	2	3	4
12.	Ho difficoltà a digerire, mal di stomaco, mi sento un nodo allo stomaco	1	2	3	4
13.	Sono scoraggiato/a, depresso/a, abbattuto/a	1	2	3	4
14.	Ho dei dolori fisici: mal di schiena, mal di testa, male al collo, mal di pancia	1	2	3	4
15.	Sono preoccupato/a, tormentato/a o infastidito/a	1	2	3	4
16.	Ho improvvise variazioni della temperatura corporea (molto caldo o molto freddo)	1	2	3	4
17.	Mi mangio le unghie o la pelle intorno alle dita, o mi mordo le labbra e l’interno delle guance	1	2	3	4
18.	Dimentico appuntamenti, oggetti o cose da fare	1	2	3	4
19.	Piango facilmente	1	2	3	4
20.	Sono affaticato/a	1	2	3	4
21.	Ho le mascelle serrate	1	2	3	4
22.	Sono calmo/a	1	2	3	4
23.	Ho le mani sudate o sudo molto (le ascelle, i piedi, ecc.)	1	2	3	4
24.	Vedo la vita semplice e facile	1	2	3	4
25.	Mi sento il cuore che batte velocemente o irregolarmente	1	2	3	4
26.	Cammino velocemente	1	2	3	4
27.	Faccio lunghi sospiri o riprendo di colpo la respirazione	1	2	3	4
28.	Ho diarrea o crampi intestinali o stitichezza	1	2	3	4
29.	Sono ansioso, inquieto o angosciato	1	2	3	4
30.	Ho soprassalti per situazioni inattese o rumori improvvisi	1	2	3	4
31.	Impiego più di mezz’ora per addormentarmi	1	2	3	4
32.	Sono brusco nei comportamenti, mi muovo rapidamente e a scatti	1	2	3	4
33.	Sono inefficiente, inadeguato/a	1	2	3	4
34.	Ho i muscoli tesi o che tremano, ho crampi muscolari	1	2	3	4
35.	Ho l’impressione di perdere il controllo	1	2	3	4
36.	Sono aggressivo/a	1	2	3	4
37.	Sono confuso/a, non ho le idee chiare, manco di attenzione e di concentrazione	1	2	3	4
38.	Ho i lineamenti tirati o le occhiaie	1	2	3	4
39.	Evito i contatti sociali o non frequento più attività culturali, non ho più hobbies, non esco, mi isolo	1	2	3	4
40.	Ho il respiro corto, a scatti,limitato, rapido	1	2	3	4
41.	Sento “un gran peso sulle spalle”	1	2	3	4
42.	Ho l’impressione che ogni cosa mi comporti uno sforzo notevole	1	2	3	4
43.	Mi sento pieno/a di energia, in forma	1	2	3	4
44.	Sono irrequieto/a, ho sempre bisogno di muovermi, non riesco a stare fermo/a	1	2	3	4
45.	Mangio velocemente, finisco di pranzare in meno di 15 minuti	1	2	3	4
46.	Controllo male le mie relazioni, l’umore, i gesti	1	2	3	4
47.	Sono stressato/a	1	2	3	4
48.	Sono maldestro/a, faccio gaffes, inciampo, perdo le cose, ho incidenti di vario tipo	1	2	3	4
49.	Sono rilassato/a	1	2	3	4

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Cognome e nome _________________________________________________________________

Stato civile: celibe/nubile______sposato/a______divorziato/a o separato/a________vedovo/a_____

Età_____Data di nascita____________Nr. figli_______

Titolo di studio______________________________________________

Professione____________________Società____________________________________________

Cell___________________________e-mail____________________________________________

Il/la sottoscritto/a acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del D. Lgs 196/2003, conferisce al Dott. Gianni Lanari il consenso al trattamento dei propri dati.

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