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MECCANISMI  DELL'ANALGESIA  IPNOTICA

BREVI CENNI DI FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE

Salbitano Eduardo

 

I recenti progressi compiuti nella comprensione della fisiologia del dolore acuto hanno portato alla creazione di una serie di modelli
concettuali che suggeriscono che il dolore è un'esperienza pluridimensionale.Per esempio, il modello " onion ring " di Loeser a strati concentrici
sovrapposti suddivide il dolore in quattro categorie:
- nocicezione ;
- dolore ;
- sofferenza ;
- comportamento di reazione al dolore.
La  nocicezione è la fase che da inizio all'esperienza dolorosa  nell'uomo e consiste nel rilevamento di un danno tissutale da parte dei recettori
localizzati in varie parti del corpo e la trasmissione di tale informazione al SNC.Il dolore rappresenta la percezione e l'interpretazione umana di questo input  nocicettivo a livello cerebrale.La sofferenza è la risposta negativa al dolore o ad altri eventi emotivi quali paura, ansia, isolamento o depressione. Il comportamento di reazione al dolore è ciò che una persona fa o dice, o non fa o non dice, e indica a un osservatore esterno che quella persona sta soffrendo a causa di uno stimolo doloroso.Le prime tre categorie di questo modello sono caratterizzate da eventi interni e pertanto la loro esistenza può soltanto essere dedotta, mentre il comportamento di reazione al dolore è reale e quantificabile e può essere utilizzato per stabilire l'efficacia di trattamenti volti a fornire sollievo dal dolore. Tuttavia, la comprensione dei complessi meccanismi della nocicezione si è notevolmente ampliata negli ultimi anni, grazie soprattutto alle conoscenze derivanti dalla ricerca sperimentale. Il dolore è sempre soggettivo. Ogni individuo impara l'uso appropriato del vocabolo attraverso esperienze associate a lesioni vissute durante  l'infanzia. E' senza dubbio una sensazione relativa ad una parte o più parti del corpo, ma è sempre spiacevole, per cui costituisce anche un'esperienza emotiva. Può essere diviso in due tipi distinti di dolore: il dolore fisiologico, che proviamo tutti i giorni, e il  dolore patologico, che si prova quando si è verificato un danno tissutale importante.

DOLORE    FISIOLOGICO
Esso agisce come un sistema protettivo che mette in guardia  dal contatto con stimoli potenzialmente dannosi. Ciò richiede una specializzazione funzionale dei recettori , in modo tale che le risposte ai vari stimoli possano essere differenziate.I recettori a bassa soglia rilevano gli stimoli innocui, come quelli di posizione o tattili, mentre i recettori con soglia elevata, detti nocicettori, rilevano stimoli dolorosi. Gli stimoli richiesti per attivare ciascun tipo di recettore sono sufficientemente diversi da consentirci di predire, in maniera affidabile, se siano innocui o potenzialmente dannosi.

DOLORE   PATOLOGICO
A differenza del dolore fisiologico, il dolore patologico non prevede un sistema di avvertimento precoce ed è quasi sempre associato a danno tissutale o del SNC. Se lo stimolo doloroso è prolungato  la soglia di questi nocicettori  viene modificata provocando un aumento del dolore ad ogni successiva stimolazione e un'espansione del  campo percettivo.Per chiarire meglio, anche se in modo molto approssimativo, il processo nocicettivo può essere scomposto e studiato in tre parti distinte ed ugualmente importanti: la periferia, il nervo e il midollo spinale. A livello periferico il danno tissutale porta al rilascio di sostanze chimiche endogene algogene che causano vasodilatazione, infiammazione ed edema influenzando, a loro volta, il rilascio di altre sostanze dolorifiche.Questa "miscela" di sostanze chimiche può modificare la sensibilità dei nocicettori e provocare  iperalgesia primaria, ovvero un'aumentata risposta ad un'esperienza dolorosa. Può portare anche ad  allodinia, per cui uno stimolo che normalmente non provoca dolore inizia a farlo.Gli impulsi, nocicettivi e non, viaggiano verso il SNC lungo diversi tipi di fibre nervose afferenti che possono essere classificate in base alle loro dimensioni, al grado di mielinizzazione e alla velocità di conduzione. In condizioni normali gli impulsi dolorosi vengono trasportati da fibre mieliniche sottili  A-delta, e dalle fibre mieliniche  C .Gli impulsi sensoriali innocui, come quelli tattili e pressori, sono trasportati dalle fibre mieliniche di maggiori dimensioni A-beta. Gli impulsi nocicettivi penetrano nel midollo spinale attraverso il corno posteriore, dove vengono sottoposti ad influenze modulatorie  provenienti dai centri superiori.Queste, a loro volta, determinano a quale successiva elaborazione il segnale verrà sottoposto. Alcuni impulsi percorreranno il midollo in direzione cefalica fino al tronco ed al cervello, dove verranno ulteriormente elaborati, mentre altri passeranno direttamente al corno anteriore, provocando risposte riflesse di tipo simpatico.

LE  COMPONENTI DEL DOLORE
Con il termine dolore si fa dunque riferimento ad un particolare insieme di fattori che contribuiscono alla percezione soggettiva di questo fenomeno. La varietà nella percezione di questa sensazione è testimoniata dalla grande diversità nella descrizione soggettiva del dolore. Già Melzack e Torgenson (1971) avevano individuato ben 92 espressioni diverse usate per descrivere il dolore. Ciò dimostra come ogni dolore abbia delle qualità uniche e non si possa pensare ad esso come un'unica esperienza che varia solo nella sua intensità. Già si è accennato, seppur brevemente, ai significati di  nocicezione e dolore, ma la  IASP (Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore) riferendosi proprio al dolore, ha scelto la seguente definizione:"Il dolore è un'esperienza sensoriale ed emotiva associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritto in termini di tale danno". Quest'ultima definizione ci fa capire l'importanza che viene attribuita ai fenomeni emotivi e psicologici nella determinazione del dolore, lasciando intendere che tale fenomeno va ben oltre le specifiche descrizioni mediche. Il dolore e la sua percezione, è un fenomeno soggettivo e l'esperienza quotidiana ce lo insegna. Ci sono persone con una cosiddetta soglia del dolore più alta di altre che riescono a sopportare delle stimolazioni nocicettive che per altri sarebbero insostenibili.Il dolore è solo in parte un fenomeno biologico e non è certo assimilabile a quei fenomeni clinici oggettivamente misurabili come la temperatura corporea, pressione arteriosa etc. La percezione del dolore è determinata da fenomeni biologici strutturali, da modelli di apprendimento familiari, da norme sociali e da descrizioni culturali del fenomeno. Molte persone riferiscono dolore in assenza di danno tissutale o di una qualsiasi causa fisiopatologica. Spesso la causa di questo tipo di percezione può essere ricondotta a fattori psicologici. Ciò non svaluta questo tipo di dolore né lo rende in qualche modo diverso da quello legato ad un danno tissutale visibile. La pura stimolazione delle vie nocicettive non può essere considerata come sola espressione del dolore in quanto esso è sempre e anche uno stato psicologico legato ad un particolare processo percettivo. Alcuni studi indicano come il dolore sia un comportamento appreso, evidenziando come la risposta  caratteristica al  dolore, presente già nei neonati, si amplifichi e si associ ad altre emozioni man mano che il bambino cresce fino a  formare una vera e propria evoluzione espressiva. Alcuni lavori di Izard (1980) dimostrano che l'espressione di dolore causata da uno stimolo nocicettivo appare in tutti i bambini al di sotto dei quattro mesi di età, per poi, crescendo, lasciar posto ad una sempre più evidente espressione di rabbia. Questo non significa che durante l'evoluzione individuale la percezione del dolore si modifica ma che, probabilmente, le espressioni facciali sono usate sempre più in un'ottica relazionale. Anche Bandura (1962) sottolinea, con le sue ricerche, l'importanza dell'apprendimento per osservazione nell'amplificazione dell'espressione del dolore. I primi modelli di reazione al dolore vengono forniti dall'ambiente familiare che, se eccessivamente preoccupato per l'incolumità del  bambino può facilmente trasmettere dei modelli reattivi e relazionali disfunzionali. Ci sono degli interessanti studi di Craig (1978) che sottolineano come certi bambini possano essere maggiormente predisposti a lamentarsi per il dolore quando questi abbiano qualche familiare portatore di una qualsivoglia sintomatologia algica. La cosa più interessante è che in certe famiglie il bambino può imparare specifici modelli di risposta al dolore anche in assenza di un'esperienza diretta. Come abbiamo detto ci sono anche delle importanti variabili psicologiche e psicosociali che mediano la percezione e l'espressione del dolore. Tra le variabili psicologiche più importanti nella modulazione del dolore, che ha anche un particolare valore per la ipnositerapia, abbiamo l'attenzione intesa come un orientamento selettivo ad una stimolazione. Il grado di attenzione prestato allo stimolo doloroso può modificare sensibilmente l'intensità dell'esperienza dolorosa, se esso è alto può amplificare la percezione nella stessa misura in cui lo spostamento intenzionale o casuale dell'attenzione su qualcosa di diverso può ridurre notevolmente  la percezione del dolore. Alcuni esperimenti di Hall e Stride (1954) hanno dimostrato come l'inserimento del termine "dolore" in una presentazione che precedeva una stimolazione elettrica produceva l'esperienza del dolore, che non veniva invece riferita quando questa parola non veniva usata. Questa è una dimostrazione indiretta della possibile efficacia delle tecniche di disseminazione nel trattamento ipnotico del dolore. Infatti, la disseminazione di suggestioni che facciano riferimento all'analgesia contenuti all'interno di un'induzione ipnotica produce una stimolazione di quel particolare stato percettivo. Non si devono  sottovalutare neanche gli aspetti culturali legati al dolore. Studi antropologici ci offrono un'idea  dell'influenza che i valori culturali attribuiti ad una certa  esperienza possono esercitare sulla percezione e manifestazione di tale esperienza. Molti riti di popolazioni tribali ci mostrano come i loro appartenenti, specie i giovani ed i giovanissimi, sono in grado di sopportare i dolori più atroci e le più cruente mutilazioni senza mostrare dolore. Altro elemento fondamentale nella modulazione del dolore è il significato che il soggetto attribuisce a quest'ultimo un dolore toracico sarà interpretato diversamente da chi abbia avuto già un infarto rispetto a chi non abbia avuto mai avuto problemi di questo genere. Ci sono delle interessanti osservazioni fatte da Beecher (1959) su dei combattenti la seconda guerra mondiale il rapporto tra le ferite e richiesta di analgesici tra i soldati era ovviamente molto più basso rispetto a quello riscontrabile tra i civili. E' evidente che la principale differenza tra i due gruppi consisteva nel diverso significato attribuito alle ferite rispetto al loro contesto di appartenenza. Altro elemento importante nell'analisi delle componenti modulatrici la percezione dolorosa è la personalità del soggetto colpito da sintomatologia algica. Il dolore è un'esperienza complessa comprendente dimensioni emotive, cognitive, motivazionali e sensoriali. Per ognuna di queste dimensioni le caratteristiche psicologiche individuali rivestono un ruolo fondamentale nella percezione, modulazione, espressione e costruzione del dolore.

L'ANALGESIA IPNOTICA NEL CONTROLLO DEL DOLORE
Ci sono molti studi ed altri se ne stanno facendo con frequenza crescente, riportati su riviste scientifiche internazionali di indubbio prestigio,
relativi all'ipnosi e ad una delle sue applicazioni potenzialmente più interessanti: l'analgesia ipnotica. Essi tendono a dimostrare come l'ipnosi sia una tecnica efficace nel ridurre la percezione del dolore, anche se non sembra esserci un consenso univoco sul motivo di questa riduzione.
I molti dubbi in proposito possono essere ricondotti alla larga componente soggettiva del dolore che può essere difficilmente misurata e standardizzata. In pratica ci sono due variabili in gioco che sono difficilmente misurabili: il dolore percepito e l'analgesia ipnotica. Entrambe queste variabili si basano su differenze individuali circa la percezione del dolore e l'ipnotizzabilità. E' difficile capire infatti la misura dell'analgesia ipnotica rispetto al dolore percepito dai singoli soggetti. Nonostante queste difficoltà gli studiosi hanno continuato ad analizzare il fenomeno individuando due classi di meccanismi che sembrerebbero regolare la riduzione del dolore nell'analgesia ipnotica: una classe di natura prevalentemente psicologica ed un'altra comprendente meccanismi fisiologici legati a questo fenomeno. Tra i meccanismi psicologici, di primaria importanza, sembra essere la deviazione dell'attenzione che può arrivare ad efficaci livelli di dissociazione. La teoria che fa riferimento ai meccanismi dissociativi per spiegare la riduzione del dolore in ipnosi si ispira al fatto che la situazione ipnotica non è l'unica occasione in cui il soggetto può percepire meno il proprio dolore. E' lo stesso Kandel a sottolineare l'aspetto evolutivo di questo fenomeno descrivendo come in alcuni casi lo stress comportamentale possa di per sé indurre analgesia:" Un'importante componente della risposta dell'organismo a situazioni di emergenza è rappresentata dalla riduzione della risposta dell'organismo agli stimoli dolorifici. Per un organismo che deve far fronte alle esigenze comportamentali indotte dall'esposizione a situazioni stressanti, quali le attività di predazione, di difesa, quelle tendenti al predominio intraspecifico e gli adattamenti alle condizioni ambientali estreme, le normali reazioni al dolore possono essere svantaggiose. Il dolore evoca normalmente riflessi di retrazione, reazione di fuga ed altre forme del comportamento di difesa. In presenza di una situazione stressante queste reazioni possono essere soppresse per favorire forme di comportamento più adatte. Le suddette situazioni di stress comportamentale possono essere considerate momenti in cui il soggetto si distrae dal proprio dolore per cercare di evitare o modificare eventi potenzialmente fatali per la propria sopravvivenza. E' molto frequente sentir parlare di soldati che in battaglia non si sono accorti del dolore provocato da una profonda ferita o ad atleti che riescono a continuare a correre con lesioni muscolari importanti non provando il minimo dolore. In questo modo si può intendere l'ipnosi come  una strategia che distoglie l'attenzione del soggetto dalla percezione del dolore concentrandola su qualcosa che in quel momento appare come maggiormente interessante. In opposizione a questa teoria ce n'è un'altra che sostiene come nella ipnosi avviene qualcosa di diverso e specifico che attiva un sistema di elaborazione addizionale del dolore Come la prima ipotesi della deviazione dell'attenzione, si rifà al modello sociopsicologico, quest'ultima può essere ricondotta al modello neodissociativo di Hilgard. Entrambe le ipotesi partono dall'assunto che l'analgesia ipnotica si origina da un impegno consapevole del soggetto in quella direzione, sebbene la teoria neodissociativa sottolinei il fatto che in questo fenomeno siano inclusi livelli superiori di elaborazione dell'informazione. Lo stato ipnotico darebbe forma ad un diverso sistema di elaborazione percettiva in grado di modulare la percezione del dolore. Tale sistema percettivo sarebbe specifico dell'ipnosi e non riscontrabile in altri stati di coscienza. Per quanto riguarda i meccanismi nurofisiologici, l'analgesia ipnotica influenza diversi sistemi. A livello spinale, l'analgesia ipnotica sembra avere un effetto inibitorio sull'attività spinale periferica A questo proposito sono state osservate modificazioni sia nella latenza che nell'ampiezza dei riflessi spinali. L'analgesia ipnotica sembra anche correlata ad una modificazione dell'attività elettroencefalografica. Da una lettura neurofisiologica dei processi  implicati nell'analgesia ipnotica sembra che questa sia un processo inibitorio attivo che opera nella riallocazione delle attività talamo-corticali. A conferma di questa visione c'è il fatto che le persone altamente ipnotizzabili sono anche quelle che possiedono dei sistemi  inibitori più efficaci rispetto a quelle meno ipnotizzabili. In ogni ricerca scientifica che tratti dell'analgesia ipnotica ci si riferisce a questo processo come un unico fenomeno. Naturalmente la questione è più complessa visto che non esiste un unico stato ma una gradualità e le sue modalità di induzione sono molte e qualitativamente diverse. Di per sé qualsiasi induzione ipnotica, per le sue caratteristiche psicologiche e psicofisiologiche, produce fenomeni dissociativi che contribuiscono alla capacità del soggetto di sopportare meglio stimoli nocicettivi. La vasta casistica contenuta nelle  opere di Milton Erickson dimostra i vari possibili usi dell'ipnosi con pazienti afflitti da patologie dolorose acute e croniche e la capacità del grande terapeuta nel sapere valutare la natura del dolore da trattare e la migliore delle strategie per ridurne o annullarne l'intensità. In alcuni casi vediamo che Erickson si accontenta di ridurre l'estensione della zona colpita dal dolore; in altri, con approccio deciso, va al sottostante problema psicogeno producendo una remissione completa. Le tecniche da lui usate nell'induzione fanno  riferimento alle normali procedure conosciute come: confusione, disseminazione e, più avanti nel processo, dissociazione, adattandole al paziente per utilizzare gli elementi che lui stesso propone. In un recente editoriale del prof. G. DE  BENEDITTIS, comparso sul primo numero della rivista italiana di ipnosi clinica e sperimentale, IPNOSI, si può leggere come, oggi, l'analgesia ipnotica è frequente oggetto di studio e ricerca da parte del mondo scientifico. Egli cita e commenta due articoli, a suo giudizio, epocali. Il primo riguarda uno studio  di neuroimaging  con tecnica PET del canadese Pierre RAINVILLE e pubblicato nel 1997 sulla rivista SCIENCE. In esso si dimostra in modo convincente che la capacità dell'ipnosi di modulare in maniera differenziale i diversi aspetti della percezione dolorosa non è rigida, unidirezionale, ma flessibile e dipendente dalla formulazione della suggestione ipnotica stessa. In altri termini appare sempre più evidente come l'ipnosi sia in grado di modulare non solo la componente motivazionale-affettiva, ma anche quella sensoriale-discriminativa (più legata all'intensità dello stimolo nocicettivo) sia pure in grado minore. Questa indagine è stata ripetuta,  confermandola,  anche da altri studiosi dello stesso gruppo e da ricercatori belgi Il secondo articolo, pubblicato sull' International Journal of Clinical and Experimental Hipnosis ( MONTGOMERY ed altri, 2000 ) dimostra come l'ipnosi - sulla base di 18 studi controllati ed un campione di 933 partecipanti - sia in grado di produrre un significativo sollievo del dolore acuto nel 75% del campione in diverse condizioni cliniche. Gli Autori concludono che la riduzione del dolore mediante ipnosi può essere considerata un " trattamento affidabile e consolidato". In conclusione, l'aspetto più esaltante di questi recentissimi studi effettuati, è che la comunità scientifica internazionale non solo considera ormai l'ipnosi un campo di ricerca dignitoso ed appetibile, ma anche, per la prima volta "un potente, affidabile strumento fisiologico d'indagine sul sistema nervoso centrale e periferico".

 

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