Metodi e obiettivi nella psicoterapia delle dipendenze patologiche

di Carlo Fornesi

Seguire in terapia individuale persone che presentano un quadro di dipendenza (da sostanze, alcool, cibo, gioco d’azzardo ecc.) non è impresa facile. Ho cercato di sintetizzare alcune delle cose che secondo la mia esperienza ha senso provare a fare. Non si tratta di un manuale di psicoterapia né di una “bibbia” da seguire, ma solo di ciò che è emerso dalla mia formazione e dalla mia esperienza clinica.E’ utile cominciare con una attenta valutazione del singolo caso:
Þ  tipo di richiesta (Servizio pubblico, famiglia, individuo, altri)
Þ  tipo di dipendenza (alcoolismo, tossicodipendenza, cibo, sesso, gioco d’azzardo…)
Þ  raccolta cartella clinica (dati personali, trattamenti precedenti)
Þ  assessment psicologico clinico globale
Þ  valutazione della disponibilità al cambiamento: colloquio motivazionale, questionari motivazionali (Miller & Rollnick)
Þ  valutazione dello stadio attuale della dipendenza. (scale tipo Jellinek)
Þ pianificazione personalizzata di un progetto di cambiamento (eventuale necessità di detox, livello di accettazione di un programma drug-free, livello di accettazione dell’auto aiuto, eventuale coinvolgimento di altre persone significative, problematiche socio-sanitarie, altro).
Þ  introduzione del programma del trattamento e contratto terapeutico.

Ecco alcuni degli obiettivi su cui è possibile lavorare:

 
1) Aumentare nel cliente l’accettazione della responsabilità per il cambiamento del suo comportamento
 

I risultati dell’assessment vengono direttamente utilizzati come feedback. Questo offre al cliente l’opportunità di sviluppare la consapevolezza del proprio problema, rivalutando sé stesso attraverso le informazioni che egli stesso ci ha fornito. Il lavoro procede con la stesura individuale della storia della dipendenza, che aiuta ad identificare la progressione, i fenomeni di tolleranza e di perdita di controllo (incapacità di astenersi o di pianificare e controllare i comportamenti relativi al campo di dipendenza), e le conseguenze negative della dipendenza, su diversi livelli: conseguenze fisiche, legali, sociali, sessuali, psicologiche, finanziarie. Ai clienti viene proposto un questionario relativo al primo dei 12 Passi che dice:
 
“Noi abbiamo ammesso di essere impotenti di fronte a ________
e che le nostre vite erano divenute ingovernabili”
 
Si tratta di una serie di domande aperte, in cui il cliente viene invitato a riportare esempi specifici di ciò che è avvenuto durante la dipendenza, di come si comportava, di quali sono stati i costi e le conseguenze del suo comportamento. Il cliente ha la possibilità di valutare i tentativi di controllarsi o limitarsi, e le pressioni sociali a cui si è sottoposto per mantenere invariato il suo comportamento. Il questionario viene letto personalmente dal cliente assieme al counselor, lasciando ampio spazio agli aspetti emotivi. Ciò sostiene e rinforza il riconoscimento e il superamento della negazione, oltre a suscitare un buon livello di attivazione emotiva che facilita la rivalutazione di sé. In termini di modello motivazionale questo permette di verificare come rispetto ad uno stadio di contemplazione ci si trovi adesso in uno stadio di determinazione al cambiamento.
 

2) Aumentare la fiducia nella possibilità di un cambiamento
 
Dopo avere raggiunto la sobrietà definita si lavora su questionari elaborati per approfondire i concetti espressi nel secondo e nel terzo passo:
 
“Noi siamo giunti a credere che un Potere più grande di noi stessi
avrebbe potuto riportarci alla ragione.”
“Noi abbiamo preso la decisione di affidare la nostra volontà e la nostra vita
alla cura di Dio, come noi abbiamo potuto concepirlo.”
 
Lo scopo di questi questionari è aiutare il cliente ad individuare e riconoscere l’assenza di lucidità e chiarezza di giudizio associata alla dipendenza, e la perdita o l’allontanamento dalla dimensione cosiddetta “spirituale”, descritta come l’aspetto interiore della persona, i gusti e le caratteristiche che rendono ciascun individuo un elemento unico ed irripetibile.
Attraverso una serie di 6 brevi questionari (3-4 domande ciascuno) elaborati da Miller & Rollnick, adattati in italiano con il permesso degli autori, aiutiamo il cliente a fare un bilancio tra gli aspetti positivi e negativi del comportamento dipendente e del recupero, esplorando gli obiettivi possibili e pianificando un cambiamento personalizzato e realistico.
Contemporaneamente si cerca di individuare una rete significativa di relazioni di aiuto che possano agevolare e sostenere il cambiamento desiderato. In termini motivazionali, questo corrisponde al passaggio da uno stadio di determinazione allo stadio dell’azione vera e propria. In questa fase cominciano ad essere utilizzate anche le tecniche della Terapia Razionale Emotiva di Albert Ellis, per individuare, discriminare e discutere le convinzioni irrazionali relative alla dipendenza e al recupero. Lavorando sulle idee irrazionali (“è insopportabile, intollerabile, impossibile, inutile, ecc.) si ottiene un significativo aumento della fiducia nei clienti rispetto alle loro possibilità di cambiare, e si osserva una diminuzione delle aspettative di catastrofe e dei pensieri di doverizzazione e demonizzazione.
 
3) Ridurre la negazione dei problemi correlati alla dipendenza, aumentare la conoscenza di questi problemi, aiutare il cliente ad accettare la dipendenza come malattia
 
Anche questo è un risultato diretto della applicazione di tecniche RET, partendo dalla considerazione di eventi reali della vita dei clienti, così come essi li riportano. Inoltre viene utilizzato materiale scritto (libri, dispense, traduzioni) riguardante gli effetti e i danni causati dalle dipendenze. Le discussioni suscitate da questo materiale permettono di evidenziare le resistenze, che vengono “assecondate” secondo il modello motivazionale. Ciò significa che riluttanza e ambivalenza non sono viste come “opposizione”, ma sono riconosciute come aspetti naturali e comprensibili. Il cliente viene coinvolto attivamente in un processo di problem solving, senza subire l’imposizione di obbiettivi o soluzioni.
 
4) Facilitare una esperienza spirituale nel recupero e facilitare l’impegno a frequentare le riunioni dei gruppi di auto aiuto (AA, NA, OA, CoDA, FA, Al-Anon), trovare uno sponsor e lavorare i 12 Passi. Identificarsi con le persone in recupero.
 
Pur non rappresentando in alcun modo nessuna delle associazioni che utilizzano i 12 Passi, e senza mai parlare ufficialmente a nome di queste associazioni riteniamo che i gruppi di auto aiuto costituiscano una valida risorsa sul territorio, e possano offrire ai nostri clienti la possibilità di strutturare a lungo termine il loro recupero personale. La nostra posizione è ben rispecchiata da un articolo di W. R. Miller e E Kurtz comparso sul Journal of studies on alcohol del Marzo 1994. Per aiutare i clienti a rendersi attivi nelle associazioni di auto aiuto facciamo riferimento ai principi della Twelve Step Facilitation Therapy, come descritta nel manuale del progetto MATCH del National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA), di cui abbiamo curato la traduzione italiana.
 
5) Preparare il cliente ad affrontare la ricaduta e a smettere di porre in atto quei comportamenti che rinforzano positivamente la dipendenza
 
Nel trattamento delle dipendenze la ricaduta è un fenomeno che non può essere ignorato o trascurato. Il programma di trattamento è impostato sulla completa e totale astinenza da tutte le sostanze psicoattive, incluso l’alcool. Di conseguenza l’uso di una qualsiasi sostanza è considerato una ricaduta. Per le altre dipendenze una parte del lavoro consiste nel definire la sobrietà in ciascun caso. La ricaduta viene presentata come un fenomeno cognitivo e comportamentale, esito di un processo progressivo legato ad alcuni meccanismi, introdotti e discussi nel trattamento (Bassa Tolleranza alla Frustrazione, Decisioni Apparentemente Irrilevanti e Effetto di Violazione dell’Astinenza, Cummings, Gordon & Marlatt, 1980).  Attraverso le tecniche RET cerchiamo di facilitare il riconoscimento degli eventi attivanti, anche attraverso tecniche immaginative (Rational Emotive Imagery), e di fornire adeguate strategie di coping per tali situazioni. Il modello motivazionale suggerisce di aiutare il cliente a scoprire da solo come e perché può cambiare, e le tecniche RET aiutano a restare centrati su scopi realistici e raggiungibili.
 
6) Aiutare il cliente a comprendere che la maggior parte dei problemi sociali e personali possono essere attribuiti alla dipendenza; il recupero è un processo che dura tutta la vita e richiede l’aiuto degli altri
 
Noi pensiamo che sia utile rimanere centrati sulla dipendenza come problema primario. Il trattamento è breve, ma l’obbiettivo è porre le basi per un recupero a lungo termine. Eventuali altri problemi potranno essere affrontati dopo avere raggiunto una sobrietà stabile e sicura. Incoraggiamo i nostri clienti a cercare l’aiuto di altri professionisti per problemi diversi dalla dipendenza: problemi legali, finanziari, familiari, sociali, di emancipazione e crescita personale. Tali questioni non sono l’obbiettivo del trattamento, ma possono essere risolte, quando presenti, solo dopo che si è intervenuti sulla progressione della dipendenza.
 
7) Promuovere e sostenere l’assunzione di responsabilità personale nel mantenimento del recupero
 
Durante il trattamento il concetto di responsabilità è inteso come la facoltà di soddisfare i propri bisogni in modo tale da non privare gli altri della libertà di soddisfare i loro bisogni personali. Noi non riteniamo i clienti completamente responsabili del loro passato, ma pensiamo che possano diventare membri accettabili e responsabili di questa società attraverso l’impegno nel recupero personale e sociale. Il lavoro specifico per l’elaborazione di questi obbiettivi di autovalutazione e acquisizione di responsabilità personale viene sviluppato attraverso il quarto dei Dodici Passi:
 
“Noi abbiamo fatto un inventario morale profondo e coraggioso di noi stessi”
 
Per aiutare i clienti ad affrontare questo Passo e ad intuire l’esatta natura dell’ “inventario morale”, proponiamo un questionario strutturato su diversi livelli, che attraverso domande aperte e richieste di esempi specifici permette di valutare nell’ordine:
 
1.    il disagio
2.    la rabbia
3.    la paura
4.    la vergogna
5.    la tristezza
6.    la solitudine e l’isolamento

La riflessione sul Quarto Passo e sugli esempi specifici riportati dal cliente permette di affrontare:
1.    Bisogni fondamentali
2.    Emozioni
3.    Comunicazione e relazioni familiari
4.    Relazioni con l’autorità
5.    Responsabilità e processi decisionali
6.    Aspirazioni lavorative
7.    Compulsioni sessuali
8.    Nutrizione
9.    Rilassamento, stress e ricaduta
10.Resistenza al cambiamento
11.Affermazione di sé
12.Relazione con il denaro e gestione delle finanze personali

In questa fase del lavoro si entra in contatto con gli aspetti profondi della personalità, con quelli che gli AA chiamano “difetti di carattere”, sovrapponibili alle idee irrazionali di Ellis o agli schemi disfunzionali di Beck. Da un punto di vista umano, significa affrontare i meccanismi e gli automatismi appresi, riconoscere le difficoltà, i blocchi e gli ostacoli, e individuare le risorse realmente presenti e utilizzabili.  Al termine di questo lavoro, che si concretizza con la condivisione dell’inventario (Quinto Passo: “Noi abbiamo ammesso davanti a Dio, a noi stessi e ad un altro essere umano la natura esatta dei nostri torti”), l’individuo si trova ad avere realizzato un piano responsabile per il proprio recupero personale, e dovrebbe essere in grado di proseguire la sua crescita con l’appoggio dei gruppi di auto aiuto. Ciò si può verificare anche prima, ed è fondamentale che il terapeuta non pretenda di guidare il cliente nel Quarto Passo se egli non lo desidera. Il ruolo del terapeuta è quello di aiutare il cliente a trovare uno sponsor, non sostituirsi ad esso. Se il cliente è attivo in una fratellanza dei 12 Passi e mantiene la sobrietà definita, la relazione terapeutica non ha motivo di prolungarsi. Se il cliente lo desidera, è possibile approfondire il lavoro, centrandosi sugli aspetti emotivi, psicologici e spirituali, mantenendo una seduta settimanale o quindicinale di revisione per alcuni mesi.

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