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Il
trattamento
efficace nel disturbo di panico e agorafobia in una valutazione
comparativa tra psicofarmacologia e trattamento psicoterapico
di
Gian Luigi Dell’Erba
.jpg)
Caratteristiche
generali
Il
DSM IV (APA, 1994) permette di porre la diagnosi di disturbo da attacchi
di panico con o senza agorafobia, e agorafobia senza panico;
l’agorafobia, inoltre, può essere da lieve a grave. Queste categorie
possono essere caratterizzati da:
-
palpitazioni, cardiopalmo, o tachicardia;
-
sudorazione;
-
tremori fini o grandi scosse;
-
dispnea o sensazione di soffocamento;
-
sensazione di asfissia;
-
dolore o fastidio al petto;
-
nausea o disturbi addominali;
-
sensazioni di sbandamento, di instabilità, di testa leggera o di
svenimento;
-
derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere
distaccati da sè stessi);
-
paura di perdere il controllo o di impazzire;
-
paura di morire;
-
paraestesie (sensazioni di torpore o di formicolio) brividi o vampate di
calore;
-
ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe
difficile allontanarsi o ricevere aiuto.
Le
caratteristiche del disturbo di panico e quelle della agorafobia sembrano
chiaramente collegate in un continuo temporale dato che la quasi totalità
dei soggetti che sviluppa un disturbo di panico, e la cui sintomatologia
è persistente sviluppa poi un quadro agorafobico; viceversa la maggior
parte dei soggetti che evidenziano una sintomatologia agorafobica ha avuto
pregressi episodi di panico che poi possono essere eventualmente regrediti
o diminuiti in base alla presenza di comportamenti di evitamento più o
meno generalizzati.
Tra
i trattamenti che hanno dimostrato una efficacia evidente nel trattamento
del disturbo complessivo vi è l’uso dei farmaci SSRI, l’impiego
dell’alprazolam, e il trattamento cognitivo-comportamentale (Barlow,
Durand, 1998). In letteratura sono presenti studi comparativi sulla
efficacia concorrente tra queste soluzioni terapeutiche (Bergin, Garfield,
1994).
Obiettivi
della ricerca
Al
fine di studiare il confronto tra trattamenti farmacologici efficaci, come
l’uso di SSRI e alprazolam, e trattamenti psicoterapici efficaci, come
il trattamento cognitivo-comportamentale, si è definito un disegno di
ricerca o studio pilota che prendesse in esame in un periodo definito, 8
mesi, i risultati delle soluzioni terapeutiche.
Strumenti
Per
valutare la efficacia dei trattamenti e per studiare l’andamento delle
condizioni dei soggetti si è scelto un questionario autovalutativo
sintomatologico, il SCL90r di L.R. Derogatis con alcune modifiche nella
graduazione degli items e nella definizione metrica della scala dei
singoli fattori (Dell’Erba, 1998). Il test consiste di 90 items
sintomatologici raggruppati nelle seguenti scale primarie: Somatizzazione,
Ossessioni, Sensitività, Depressione, Ansia, Ostilità, Ansia Fobica,
Ideazione Paranoidea, Psicoticismo; sono presenti anche alcune scale
aggiuntive che ne aumentano il contributo valutativo, ma che però non
state prese in considerazione per gli scopi del presente studio.
Campione
I
113 soggetti della ricerca sono stati suddivisi in due gruppi. Un primo
gruppo di 49 soggetti effettuava un trattamento cognitivo specifico per
gli attacchi di panico e agorafobia (Clark, 1986, 1991, 1996; Dell’Erba,
1998; Barlow, 1998). Il secondo gruppo oltre ad effettuare il trattamento
psicoterapico assumeva una terapia farmacologica con SSRI ed alprazolam.
La valutazione è stata iniziale, intermedia e finale dopo 8 mesi di
trattamento.
Caratteristiche
del trattamento standard per il panico
Il
trattamento è strutturato in modo da affrontare 4 obiettivi principali:
a) esposizione graduale "in vivo"; b) ri-etichettamento delle
sensazioni somatiche; c) rilassamento e respirazione addominale
frazionata; d) ristrutturazione cognitiva delle assunzioni disfunzionali.
Ognuno degli obiettivi è stato trattato come parte a sè, naturalmente
discutendo con il paziente le integrazioni e le interrelazioni tra ciascun
obiettivo con gli altri.
Esposizione
in vivo La tecnica della
esposizione è notoriamente efficace nella riduzione dell’ansia
associata a situazioni ben identificate come fobie specifiche, agorafobia,
ansia sociale (Barlow D.H. et al., 1988, 1989; Clark, 1986, 1991; 1991;
Clark D.M., Salkovskis P.M. 1991; Sanavio, 1994). La procedura di
esposizione si pone l’obiettivo di permettere al paziente di percepire e
valutare in modo "controllato" l’oggetto della propria paura.
Questo metodo, se graduale, consente al paziente di riappropriarsi di
quelle funzionalità sociali e quotidiane che ha perso a causa dei
rilevanti evitamenti dovuti ai sintomi acuti dell’ansia ed alla sindrome
di ansia anticipatoria. Se ben disegnata, la modalità di esposizione
permette una rapida ripresa e confidenza di abilità che sono state
sospese, ed in qualche caso dimenticate. Nel progettare ed effettuare le
esposizioni deve essere ben spiegato il significato di tali procedure e
quindi ricercare la piena collaborazione del paziente ed eventualmente di
un suo familiare.
Ri-etichettamento
delle sensazioni somatiche
La discussione concreta sulla natura di diverse sensazioni favorisce una
categorizzazione ed una più realistica adesione ad un modello dei sintomi
di ansia come effetti della sindrome da stress. La possibilità di
discutere con il paziente delle cause dei singoli sintomi, con eventuali
esempi anche calibrati sulle comuni esperienze della vita quotidiana ha la
funzione di normalizzare e "decatastrofizzare" la condizione
soggettiva del paziente. All’intervento sulla interpretazione delle
sensazioni somatiche è collegato un intervento di psicoeducazione sul
funzionamento della sindrome da stress, sulla fisiologia dei sintomi, e
sulla spiegazione delle principali sensazioni di attivazione (Barlow D.H.
et al., 1988, 1989; Clark, 1986, 1991; 1991, 1996; Clark D.M., Salkovskis
P.M. 1991; Salkovskis P.M., Clark D., Gelder M.G.,1996; Beck A.T., Emery
G., 1985).
Rilassamento
e respirazione addominale Le
tecniche di rilassamento e di educazione respiratoria hanno la funzione
duplice di essere sia uno strumento "sotto controllo" del
paziente, il quale può contarci nelle situazioni quotidiane più diverse,
sia un metodi per bloccare o inibire la tendenza ad iperventilare e quindi
a produrre i sintomi caratteristici che il paziente interpreta come
l’imminente attacco di panico (Bonn J.A., Readhead C.P. A., Timmons B.H.
, 1984; Clark D.M., Salkovskis P.M., Chalkley A.J., 1985).
Ristrutturazione
cognitiva Il paziente deve
essere preparato ed allenato a riconoscere i propri pensieri automatici e
spontanei, i quali possono essere molto rapidi ed istantanei e possono non
lasciare più traccia in memoria; l’allenamento nel percepire i propri
pensieri ed i propri atteggiamenti è molto importante in quanto
attraverso questa procedura il paziente si rende consapevole di come
effettivamente modifica il proprio stato emotivo Beck, Emery, 1985; Clark,
1986, 1991; Mancini, 1996; Freeman et al, 1990) . Da tale abilità deriva
anche il successivo lavoro di revisione e modificazione delle assunzioni
generali del paziente. Il lavoro di riconoscimento e ricostruzione degli
schemi disfunzionali (solitamente, gli schemi più usuali e frequenti che
vengono elaborati da questi pazienti fanno riferimento a tipologie come
"vulnerabilità", "fragilità", "mancanza di
autonomia", "oppressione", "incapacità di controllo
personale", "insopportazione - scarsa tolleranza alla
frustrazione", "perfezionismo", "elevati standards")
è la chiave del lavoro a più lungo termine, ed in genere la parte più
impegnativa del trattamento (Lorenzini, Sassaroli, 1995; Bara, 1996;
Guidano, 1988; Reda, 1986). Il paziente prende coscienza di come ha
costruito certi settori della propria esperienza e delle spiegazioni e
teorie personali che utilizza per darsi un significato. Attraverso il
lavoro sulle assunzioni disfunzionali il paziente modifica i propri schemi
a favore di spiegazioni alternative più realistiche, adattive e concrete.
Risultati
I
risultati della valutazione sintomatologica evidenziano una sostanziale
equivalenza tra i due trattamenti in un periodo di 8 mesi. Alcune
differenze apprezzabili clinicamente oltre che metricamente riguardano i
fattori di Depressione, Ansia, Ansia Fobica; in sostanza, i due gruppi
evidenziano alcune differenze, in questi fattori sintomatologici, in una
valutazione a 4 mesi di trattamento.
Il
I° gruppo che effettuava un trattamento cognitivo-comportamentale
specifico presentava un punteggio inferiore nei sintomi di Ansia generale,
mentre il II° gruppo che assumeva anche farmaci manifestava un decremento
maggiore nei sintomi di Ansia Fobica e Depressione. Questa differenza
potrebbe essere spiegata facendo riferimento all’azione specifica dei
farmaci, ed in particolare di un effetto più rapido nel miglioramento del
tono dell’umore, e nella regolazione attenuata di alcune sensazioni
somatiche che costituirebbero il target attenzionale specifico dei
soggetti con disturbo da panico; in sostanza, i soggetti che giovano di
una attenuazione di alcune specifiche sensazioni delle quali sono
allarmati e preoccupati evidenzierebbero un decremento maggiore rispetto
ai soggetti che sarebbero più esposti alle sensazioni sulle quali hanno
un atteggiamento attenzionale allarmato e che costituiscono lo stimolo per
cognizioni catastrofiche.
In
una valutazione a 8 mesi i due gruppi sono invece pressoché identici, e
manifestano un miglioramento equivalente.
Un
dato che si è evidenziato nello studio, e che non è evidente nella
valutazione psicometrica, è quello dei soggetti che hanno interrotto il
trattamento, in particolare nel gruppo I°, non entrando nel campione che
è stato valutato a 4 o a 8 mesi. Questi soggetti hanno abbandonato il
trattamento abbastanza precocemente e hanno evidenziato uno scarso
miglioramento nei primi 4 mesi. Dunque, alcuni dati su tale fenomenologia
clinica riguardante i soggetti "no responders" al trattamento
specifico evidenzierebbero che tali soggetti presenterebbero i seguenti
"markers":
-
livelli
particolarmente elevati nel fattore Somatizzazione
-
tratti
Passivo-Oppositivi o Borderline
-
periodo
pre-trattamento particolarmente prolungato con sintomi elevati
-
età
superiore ai 45.
Per
tali soggetti il trattamento cognitivo-comportamentale specifico non
sembra adeguato, ma è possibile ipotizzare che altre forme di soluzione
terapeutica possano essere la scelta più opportuna e mirata come un
trattamento psicoterapico prolungato e una terapia psicofarmacologica più
aderente alle specifiche manifestazioni del singolo caso.
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E. (1994) Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale. NIS, Roma.
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