IL DISTURBO POST TRAUMATICO DA STRESS : 

QUANDO IL LUTTO NON VIENE DEPOSTO

dott. Sansone Francesco

Premessa : la presentazione concerne lo studio di un caso clinico trattato con un modello di psicoterapia integrata. Lo scopo di questo intervento è quindi di fornire alcune suggestioni e stimolazioni sulle possibili modalità di articolazione e di ricerca di un metamodello tagliato ad hoc sulla persona del cliente .

Storia : il paziente è un uomo di 29 anni di professione militare, da circa 5 anni è in trattamento psicofarmacologico (antidepressivi ;benzodiazepine ), per episodi depressivi ricorrenti. Il paziente riferisce che nel corso della storia della malattia ha avuto numerosi scompensi intervallati da periodi di relativo benessere.La sintomatologia attuale ,corrispondente alle fase di scompenso, è improntata a caratteristiche di tipo depressivo, dismorfofobico e di grave ansia sociale .Il paziente è ultimogenito di 5 germani. I genitori sono in buona salute. Un fratello è deceduto all’età di 5 anni travolto da un auto in corsa ed una sorella deceduta all’età di 20 anni a seguito di un incidente stradale .

Valutazione diagnostica : al termine della valutazione diagnostica, si effettua una diagnosi nosografica di disturbo post traumatico da stress. La sintomatologia è caratterizzata dai classici disturbi post traumatici, quali l’ansia, l’irrequietezza, l’impulsività, l’irritabilità. E’ inoltre presente una grave sintomatologia di tipo depressivo reattivo che costringe il paziente a frequenti momenti di isolamento alternati a ricorrenti episodi di autoaggressività accompagnati da idee suicidarie e di colpa, e a vissuti ipocondriaci subentranti ora legati al viso o agli occhi o ai capelli .

L’approccio psicoterapeutico : la letteratura riporta differenti teorie che sottendono l’articolazione al DPTDS e si evince che non esiste una terapia standard. Nel caso in specie è stata condotta una terapia integrata, la cui teoria della tecnica è stata rimodellata per consentire al paziente di abreare il trauma e di modificare le cognizioni negative installatesi come ad esempio “ è tutta colpa mia; non merito di vivere; non ho il controllo, ecc .”Nello specifico il piano di trattamento del paziente che all’occhio del terapeuta ha assemblato diverse ispirazioni teoriche: il comportamentismo , il cognitivo - comportamentale , l’approccio strategico e costruttivista , EMDR ( Desensibilizzazione e Rielaborazione basata sui Movimenti Oculari) .La teoria della tecnica è stata ampliata quindi attraverso l’uso di strumenti quali :

· Il diario di bordo, ossia un resoconto filmato della seduta precedente in cui insieme , si scelgono , le parti maggiormente significative da vedersi all’inizio della seduta successiva ;

· Il diario giornaliero , redatto dal paziente , con lo scopo di annotare gli avvenimenti critici della giornata e , insieme al terapeuta di arrivare ad una condivisione di significato .

· La fototerapia

· L’Esposizione in vitro e in vivo

· La Desensibilizzazione sistematica

· Lo Stop del pensiero

· La Tecnica dell’antropologo

· La prescrizione del sintomo e prevenzione della risposta

· L’uso dei sogni

· L’EMDR

Le aree fondamentali sulle quali è possibile offrire una spiegazione del processo psicoterapeutico sono le seguenti :

· Relazione terapeutica

· Articolazione del cambiamento

· Tecniche terapeutiche utilizzate

Occorre , a questo punto , chiarire cosa si intende per L'EMDR .

E’ un metodo psicologico per il trattamento delle difficoltà emotive causate da esperienze di vita disturbanti, in una gamma che va dagli eventi traumatici quali combattimenti, aggressioni personali e disastri naturali, ad eventi disturbanti dell'infanzia. · E' un metodo complesso che mette assieme elementi provenienti da orientamenti teorici clinici ampiamente accettati, come ad esempio quello psicodinamico, cognitivo, comportamentale, e quello centrato sul cliente. Per molti clienti l'EMDR offre un sollievo dalla sofferenza emotiva legata ad esperienze truamatiche più rapidamente rispetto alle terapie convenzionali.Nel 1987 la psicologa Francine Shapiro scoprì su di sé che i movimenti oculari volontari riducevano l'intensità dei pensieri negativi disturbanti. La dottoressa Shapiro iniziò uno ricerca (Shapiro 1989) per esaminare l'efficacia dell'EMDR nel trattamento di veterani della guerra del Vietnam vittime di traumi e nelle vittime di abusi sessuali. L'EMDR ridusse significativamente i sintomi del disturbo da stress post-traumatico (PTSD) nei soggetti di questa ricerca.

Cosa accade durante L'EMDR ?

Durante l'EMDR il terapeuta lavora con il paziente per identificare il problema specifico che costituirà l'obiettivo del trattamento. Utilizzando un protocollo strutturato, il terapeuta guida il cliente nella descrizione dell'evento o del problema disturbante, aiutandolo a selezionare i più importanti aspetti . Mentre il cliente esegue i movimenti oculari, esperimenta varie parti del ricordo iniziale o di altri ricordi. Il terapeuta interrompe i movimenti oculari ad intervalli regolari per verificare che il cliente stia elaborando adeguatamente per conto proprio.Il terapeuta guida tale processo, prendendo decisioni cliniche sulla direzione da dare all'intervento. La meta consiste in una rapida elaborazione delle informazioni da parte del cliente relativamente all'esperienza negativa, in modo da portarla ad una "risoluzione adattiva". Usando le parole di Shapiro, ciò implica una riduzione della sintomatologia, un cambiamento dalla convinzione negativa in direzione di una nuova convinzione positiva da parte del cliente, e la prospettiva di un funzionamento ottimale.L'approccio complessivo a tre livelli impiegato dall'EMDR si rivolge a:
1) le esperienze passate;
2) gli elementi stressanti attuali
3) i pensieri e le azioni desiderabili per il futuro.
ll trattamento con l'EMDR può durare da 1-3 sedute fino ad un anno o oltre per i problemi che via via saranno affrontati .Il piano di trattamento qui proposto , si è reso necessario per mettere in luce gli argomenti trattati:1.la standardizzazione del piano terapeutico ; 2 .il suo adattamento ai bisogni del paziente ;3.l’importanza dei resoconti psicologici personalizzati .Il lavoro in “progress” con questo paziente ha presentato diverse difficoltà :

1. la valutazione catastrofica e drammatica della sintomatologia.

2. l’uso della rimozione riferito agli eventi traumatici.

3. la scarsa cultura del paziente .

4. il ruolo della famiglia nel colludere con la sintomatologia del paziente

5. paura immotivata di sottoporsi all’EMDR .

Oltre agli strumenti più noti derivati dagli assunti teorici precedentemente menzionati, la tecnica risolutiva cha sbloccato il cliente è stata per l’appunto l’EMDR , qui si presentano alcuni stralci significativi delle sedute ove T sta per terapeuta e P paziente .

T . Su quale evento ti piacerebbe lavorare oggi ?

P .Sulla morte di mia sorella

T. Quale immagine si accompagna all’evento ?

P. E’ terribile , mia sorella voleva essere accompagnata da me , ma stavo sotto la doccia , mi ricordo era una giornata piovosa , le dissi che non potevo , non volevo .Misericordia , dopo squilla il telefono e vengo raggiunto dalla notizia .La parte più orribile fu la veglia alla salma di mia sorella in sala mortuaria , mi sentivo un verme , non riuscivo a vedere mia sorella in quello stato , era morta , si rende conto ……..Ad un certo punto , talmente era lo strazio , che non riuscivo a stare fermo , i miei familiari , le mie due sorelle che piangevano ininterrottamente ed avvertivo sempre di più l’ esalazione dei gas organici che fuoriuscivano dal corpo di mia sorella .Anche il risalire di materiali organici in decomposizione mi procuravano uno stato di frenesia incolmabile , allora decisi di andarmene .Girovagai senza meta , non so esattamente che cosa feci .

T. Quali parole si accompagnano ed esprimono una convinzione negativa su di te in questo momento ?

P. La voce di mia sorella che mi pregava di accompagnarla ; è colpa mia , sono un egoista .

T. Che cosa preferisti credere ?

P.Che era stato un incidente .

T. Riesci a descrivere le emozioni che stanno attraversando il tuo corpo in questo momento ?

P.Mi sento brutto , i capelli flosci senza vita, i miei occhi sono come quello di un pesce lesso .La vita , la mia vita rimarrà , ma non ho il diritto di esistere .

Adesso concentrati sull’immagine e iniziamo i movimenti oculari

Dopo la prima serie , il paziente incominciò a piangere ininterrottamente

T .Lascia che emerga ciò che vuole emergere , osserva solamente e poi lascia andare .

Iniziammo una seconda serie di movimenti oculari . Il paziente se ne restò in silenzio e poi mi disse “ l’immagine si sta allontanando , ma io sento ancora i gas della decomposizione “.

T .Continuiamo ?

La terza serie di movimenti oculari durò abbastanza , forse 3 o 4 minuti

T. Che succede ?

La scena sta cambiando . L’immagine collegata al corpo in decomposizione perde consistenza , l’immagine sta mutando .Anche la quarta serie di set di movimenti oculari fu abbastanza lunga . Il paziente cominciò spontaneamente , a rivivere una serie di eventi che si susseguivano in modo cronologico.

Dopo la quinta serie :

P. sono al funerale , non ho voglia di vedere nessuno , la gente , tanta mi infastidisce , ho la sensazione che tutti , sotto sotto , mi accusano della morte di mia sorella .

Effettuo un ennesima serie di set oculari

P. La mia mente non vuole liberarsi di quell’immagine

T. Cosa ti fa paura dell’eventualità che tu possa liberarti di quell’immagine ?

P .Il fatto che mia sorella non c’è più

T. pensa a questo

Set di movimenti oculari

P. La vedo , è lei e mi dice con voce rotta “tu non puoi farmi tornare indietro attraverso il tuo dolore e la colpa .

T. Pensa a questo !

Set di movimenti oculari

P.Non posso restare senza di lei , è duro provare ad essere felici senza di lei . Devo solamente provarci . Provare a darle un cantuccio dentro di me .

Set di movimenti oculari

T. Che succede della tua scena iniziale :la sala mortuaria .. , la veglia e la cognizione “e tutta colpa mia ?”

T.In una scala da 0 a 10 , dove 0 significa nessun disturbo e 10 è il massimo disturbo , qual è il livello di disagio in questo momento ? 1

T. Come ti senti ?

P.Mi sento molto meglio ,non mi sento responsabile per quello che è successo .

T.Chiudi gli occhi ed ascolta il tuo corpo . Che cosa senti ?

P.Mi sento come se avessi espulso un peso , molto doloroso.

T.Va bene cercare di essere felice .OK. Chiudiamo così

La sintomatologia , dopo questo intervento , appariva meno perniciosa , e il paziente riprese il suo lavoro e la sua vita di relazione senza apparenti problemi Permaneva , però una sorta di ostinazione a non volersi esporre più di tanto nelle situazione sociali , il suo comportamento era improntato ancora sul ritiro relazionale accompagnato da vissuti anche se lievi di manifestazioni dismorfofobiche .Avevamo fatto un lavoro sulla costellazione dei ricordi fotografici della famiglia ed avevamo parlato del fratellino che era stato travolto da un auto in corsa .La reazione del paziente alla stimolazione della foto del fratellino era sì improntata al dolore del ricordo ma la verbalizzazione dell’episodio era lacunosa , anzi lui sosteneva di non ricordare proprio nulla .Lasciò lo studio senza profferire molte parole , mi salutò con un fare diverso dal solito , varcò l’uscio e non mi strinse nemmeno la mano .Sapevo che doveva andare da un dentista per un problema al molare di poco conto , ma a seguito di questo intervento odontoiatrico , il paziente si scompensò di nuovo .Fui raggiunto da una telefonata notturna , dalla sua fidanzata che mi diceva di correre a casa perché il paziente voleva farla finita , infatti si era vestito di tutto punto con la pistola di ordinanza e minacciava che nessuno gli avrebbe fatto cambiare idea.Arrivai , a casa in un battileno , ed effettivamente lo trovai col vestito buono (da queste parti si usa così) agitato , disperato . La famiglia ignara di quello che stava succedendo , mi chiedeva cosa fare .In quel momento , forse per paura , volevo anch’io attivare il 118 , ma sorprendentemente , percepito che una volta riuscito ad agganciarlo , l’agitazione psicomotoria scemava .Avevo nella borsa , il Tac /audio scan per l’EMDR e lo invitai a lavorare su quello che era successo .Riporto solamente qui alcuni passaggi dall’EMDR :Dopo aver eseguito la prassi del precontatto con il posto sicuro , una buona ripresa della respirazione corretta , la tecnica del raggio di luce ed avendo constatato che il paziente stava invertendo la risposta da quella ergotropica a quella trofotropica , incominciammo a lavorare sulla sua immagine e sul vissuto dismorfofobico dei sui denti .Nel corso dei set dei movimenti oculari la scena cambiò e la mente del paziente regredì a molti anni indietro , il target iniziale cambiò e si pose a quando lui piccolo insieme al fratellino giocavano , (mi aveva rubato una moneta) ; e nel mentre lui lo inseguiva per un viottolo che dava su una strada carreggiabile , un macchina sbucò e travolse il fratellino .

T. Così c’erano due episodi traumatici ?

P . Sì , adesso ricordo

T. Che cosa ?

Me lo puoi descrivere ?

P.Ero molto piccolo , mia madre ci aveva lasciato a giocare perché aveva delle cose da sbrigare in campagna , io correvo , maledizione , mio fratello .

Set di movimenti oculari

Il paziente inizia a piangere , gridare ed ad inveire contro se stesso .

T. Che cosa vedi ?Qual è la cosa più orribile ?

P.Lui che scappa e gli corro dietro

Continua il pianto e l’autoaccusa

T.Quando pensi a quella scena , come ti giudichi per quello che è successo ; a quale giudizio ricorreresti ?

P.Sono colpevole , se non l’avessi rincorso ora sarebbe vivo , come mia sorella .

T.Quanto è vero questo giudizio ?

P.Sono colpevole , se questo è ciò che la vita mi ha riservato , non vale la pena vivere.

Set di movimenti oculari

T.Che succede ?

P.Mi fa ancora molto male , vedo un ‘altra immagine : la gente si accalca e io sono solo come in uno stato di trance a fissare un dente per terra .

T.Pensa a questo

Set di movimenti oculari

T.Arriva mia madre , e toglie letteralmente dalle mani di un signora vestita di rosso il corpicino di mio fratello .Arriva una macchina e corrono in ospedale .

Set di movimenti oculari

T.Che succede ?Ti senti ancora in colpa ?

P.Come faccio a dimenticare ? Come faccio ad assolvermi ?

T. Eri solo un bambino

Set di movimenti oculari

T.Che succede ?

Quanto senti vero che è stato solo un incidente ?

P. Un incidente ?

T.Pensa a questo .Vai bene così

Set di movimenti oculari

T.Che succede ?La voce si affievolì ti senti ancora responsabile ?

P.Non posso

T.Tieni a mente questo

Un ‘altra serie di movimenti oculari

P.Non potevo volontariamente procurargli la morte , mi sento un po’ sollevato

Set di movimenti oculari

T.Che succede ?

P.E’ diverso adesso . Non è più un macerarsi con il senso di colpa . Non c’è più nulla

Tutto cambia , dobbiamo accettare ciò che siamo stati e ciò che siamo diventati .

Dopo una serie reiterata di set di movimenti oculari

T.Che succede ?

P.Continuerò a pensare a mio fratello , perché è solo scomparso ma adesso non è più dimenticato .Ora lui è in pace .

La seduta , lunghissima , terminò con queste parole .

Conclusioni : l’intervento psicoterapeutico di tipo integrato con pazienti con DPTDS è possibile a condizione che :il quadro clinico del paziente sia compatibile con la teoria del cambiamento previsto dal background epistemico delle psicoterapie di riferimento ; il livello cognitivo del paziente consenta che la teoria della tecnica e la conseguente implementazione sia possibile , seppure con appositi supporti , mantenendo l’efficacia applicativa ;il paziente abbia una sufficiente motivazione , inizialmente anche estrinseca , ad intraprendere un percorso psicoterapeutico .Per quanto concerne , il trattamento relativo al caso clinico sin qui esposto , ha avuto una durata temporale di circa dieci mesi per n° 20 sedute , poiché il paziente a causa del suo lavoro , la cui sede è lontana dallo studio del terapeuta , era costretto a ricorrere a frequenti contatti telefonici concordati di volta in volta .Attualmente , il paziente è in buon compenso clinico , è da un anno circa senza sintomi , il tono dell’umore è accettabile , la sua vita di relazione è brillante , ed ha avuto perfino un avanzamento di carriera .

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