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COME
RICHIEDERE L'ISCRIZIONE NELL'ELENCO DEGLI PSICOLOGI E
PSICOTERAPEUTI PRESENTE NEI 19 SITI DEL C.I.S.P.
Per
richiedere gratuitamente
l'iscrizione nell'Elenco degli
Psicologi e Psicoterapeuti
(
www.psicoterapie.org/elencopsicoterapeuti.htm
) presente nei 19 siti del C.I.S.P.
e per poter avere il diritto di partecipare alla SETTIMANA
NAZIONALE DELLA PREVENZIONE PSICOLOGICA, basta seguire i
seguenti 2 step:
1)
compilare il modulo "dati
personali / autorizzazione pubblicità"
2)
inviare esclusivamente via posta prioritaria il
modulo "dati personali / autorizzazione pubblicità"
all'indirizzo
C.I.S.P.
Via
Francesco Vitalini 72G scala B interno 16
00155
ROMA
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modulo
"dati personali / autorizzazione pubblicità"
Il/la
sottoscritto/a....................................................................................................
nato/a
a
...........................................................
il ...............................................
residente
a………………………………… in
via…………………………….
Tel………………………..
………Cell……………………………………….
e-mail……………………………………..
in
qualità di (barrare con croce):
□
psicologo, iscritto all’Albo degli Psicologi della
Regione………………….
dal………..……....
con n………… …
□
psicologo-psicoterapeuta, iscritto all’Elenco degli
Psicoterapeuti della
Regione………………………………dal…………..con
n………… …
□
medico-psicoterapeuta, iscritto all’Elenco degli
Psicoterapeuti della
Regione………………………………dal…………..con
n………… …
con
studio sito a………………………….in
via……………………………..
Tel
(scrivere quale indicare in
elenco)……………………………………….
-dichiara,
come da
T. U. DLGS 196/2003 ( e successive modifiche e
integrazioni), di essere consapevole dei propri
diritti in tema di trattamento dei dati personali
e autorizza la pubblicazione, la comunicazione e la
diffusione dei propri dati inviati al C.I.S.P.;
-dichiara
sotto la propria responsabilità di essere in regola con la
normativa attualmente in vigore sulla pubblicità
professionale su internet;
-autorizza
il CISP alla pubblicazione dei propri dati nell'elenco degli
Psicologi e/o Psicoterapeuti che parteciperanno alle future
edizioni della Settimana Nazionale della Prevenzione
Psicologica (www.prevenzione-psicologica.it).
Data..........................................
Firma.....................................
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